Decisión de Juzgado Superior Segundo en lo Civil y Contencioso Administrativo. de Caracas, de 20 de Marzo de 2012

LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

EN SU NOMBRE

EL JUZGADO SUPERIOR SEGUNDO EN LO CIVIL Y CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DE LA REGIÓN CAPITAL

Exp. Nro. 006907.-

En fecha cinco (05) de mayo de dos mil once (2011), la ciudadana É.R.A., venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nro. 10.520.923, debidamente asistida por el abogado L.F.M.B., inscrito en el Inpreabogado bajo el Nro. 25.358, interpuso Demanda de Contenido Patrimonial, contra el Instituto Autónomo de Oficiales de la Fuerza Armada Nacional en Situación de Retiro (IORFAN), por pago de suma de dinero y nulidad de contrato de seguro.

Por la parte querellada actuó el abogado M.J.C.D., inscrito en el Inpreabogado bajo el Nro. 73.140, en su carácter de apoderado judicial del Instituto Autónomo de Oficiales de la Fuerza Armada Nacional en Situación de Retiro (IORFAN), quien en fecha veintidós (22) de julio de dos mil once (2011), procedió a dar contestación a la presente querella.

Realizado el estudio individual de las actas procesales que conforman el presente expediente, este Juzgado pasa a decidir previo el análisis siguiente:

I

ALEGATOS DE LA PARTE DEMANDANTE

En su escrito libelar, la parte demandante señaló los argumentos en que fundamentó su pretensión, resumidos en los siguientes términos:

Que desde el mes de abril de dos mil ocho (2008), hasta aproximadamente el mes de octubre de dos mil nueve (2009), había permanecido desamparada e indefensa por carencia de cobertura de una póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), por parte de la Junta Directiva del Instituto demandado, a pesar de que está en vigencia la Convención Colectiva Marco de los Funcionarios de la Administración Pública Nacional, discutida y firmada entre la Administración Pública Nacional y la Federación Nacional de Trabajadores del Sector Público (FENTRASEP), convenio que arropó a todos los funcionarios públicos al servicio del Estado, con inclusión de los entes descentralizados como los Institutos Autónomos.

Que en los primeros días del mes de septiembre de dos mil nueve (2009), comenzó a presentar problemas de salud con fuertes dolores en el seno derecho, espalda y el tórax, motivo por el cual acudió al médico especialista quien le ordenó la realización de exámenes de laboratorio y eco mamario.

Que también le ordenaron un examen de mamografía, del cual obtuvo el siguiente resultado: ‘Mamas voluminosas de tamaño con sustitución parcial del tejido fibroepitelial por tejido graso y remanente de tejido fibroepitelial distribuido hacia cuadrantes supero externos de ambas mamas en la unión de los cuadrantes superiores de la mama derecha y en unión de bordes parcialmente difusos por lo que se sugiere eco mamario complementario’. Asimismo, del mencionado examen se concluyó que las ‘Mamas de densidad intermedia lo cual disminuye la sensibilidad del estudio con imágenes nodulares bilaterales. Se sugiere eco mamario complementario. Birads O. NOTA: Se sugiere control mamográfico en un año o antes de existir clínica que lo amerite’.

Que en fecha dos (02) de octubre de dos mil nueve (2009), en virtud de los resultados de los exámenes practicados, se le realizó una intervención quirúrgica.

Que en fecha catorce (14) de septiembre de dos mil nueve (2009), consignó por ante su supervisor inmediato el presupuesto de la intervención quirúrgica, sin respuesta alguna.

Que con un préstamo personal pactó y pagó el monto y gastos generativos de la intervención quirúrgica mencionada, y en virtud de ello, el día catorce (14) de octubre de dos mil nueve (2009), encontrándose aún de reposo, le envió comunicación al ciudadano N.R.R.A., en su carácter de representante de la Junta Directiva, a los fines de informarle sobre la operación efectuada y sus detalles, acompañada del presupuesto, gastos generados, informe médico y facturas correspondientes.

Que en la misma fecha, catorce (14) de octubre de dos mil nueve (2009), el representante del Instituto demandado dio contestación a la comunicación dirigida, de la siguiente manera:

‘(…) Ciudadana T.S.U. E.A. (…) Analista de Personal II…con el fin de acusar recibo de su comunicación S/N del día 14 de octubre del presente, en la cual me remite las fotocopias de las facturas por los gastos en los que incurrió por la Intervención Quirúrgica que se efectúo el pasado 02 de octubre de los corrientes, en atención a los particulares le informo que esta Presidencia giro (sic) instrucciones para que se contratara el Seguro Colectivo de los trabajadores, cuya vigencia será desde el 01 de octubre de 2009, sin embargo estas gestiones aún no se han concretado, en virtud que la cotización fue remitida el pasado 06 de los corrientes y la misma incluía características de Pólizas individuales, en tal sentido se efectuó una solicitud de reconsideración el pasado 09 de octubre y en los actuales momentos se esta (sic) en la espera de la respuesta de la misma. (omissis)’. (Resaltado del original).

Que a pesar del diagnóstico de Hipertrofia Mamaria Grado III, realizado por su médico tratante, Doctor L.A.P.M., mediante un Informe Médico, en fecha catorce (14) de noviembre de dos mil nueve (2009), le informaron que la Doctora M.O., perteneciente a la empresa aseguradora Seguros Horizonte, C.A., le realizaría una evaluación médica de la intervención quirúrgica que le habían practicado, en virtud de lo cual se presentó, siendo que la mencionada profesional de la medicina le ordenó ‘quitarme mis prendas de vestir, como, blusa y sostén’, en detrimento de lo consagrado en el numeral 3, del artículo 46 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.

Que no le quedó otro recurso que aceptar en contra de su voluntad, la inspección ordenada en sus senos.

Que el representante del Instituto querellado, mediante Oficio Nro. 02523, de fecha veintiséis (26) de noviembre de dos mil diez (2010), le remitió el Oficio Nro. 1279-09, emanado de la empresa aseguradora, por medio del cual le informaron el resultado del estudio realizado en sus mamas, exponiendo que:

‘(…) por el reembolso solicitado de gastos ambulatorios de fecha 15 de octubre de 2009, no podrá ser procesado por cuanto el mismo se contrapone a lo establecido en la cláusula 6. Literal 6.19 de las Condiciones Particulares de la póliza la cual reza del tenor siguiente: Cláusula 6. EXCLUSIONES: 6.19. Mastoplastia reductora o de aumento con fines estéticos o funcionales’. (Resaltado del original).

Que la resolución emanada de la agencia aseguradora carece de motivación, por cuanto la Ley de la Actividad Aseguradora le prohíbe a dichas empresas ‘rechazar el pago de indemnizaciones o prestaciones con argumentos genéricos…omissis…no bastando la simple indicación de la cláusula del contrato de seguros o norma legal que a su juicio la exonera de su responsabilidad’.

Que de la póliza de Seguro Colectivo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad del Instituto querellado, se puede constatar que entre el presidente del Instituto accionado y la sociedad mercantil que ejerce la actividad aseguradora, se iniciaron las conversaciones para llegar a un acuerdo y concretar el contrato colectivo de póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (H.C.M.), después de producido el siniestro, es decir, con posterioridad a la intervención quirúrgica de la cual fue objeto la parte actora, y que se llevó a cabo en fecha dos (02) de octubre de dos mil nueve (2009), tal como así lo afirma la parte accionante mediante la comunicación de fecha catorce (14) de octubre de dos mil nueve (2009).

Que la póliza de seguro nunca fue firmada por el tomador, es decir, por el representante del Instituto demandado, motivo por el cual la contratación debe considerarse como inexistente.

Que, no obstante, la póliza de seguro establece en el numeral 1, de la cláusula 7, un plazo de espera de dos (02) meses para cualquier caso de hospitalización, tratamiento o cirugía, motivo por el cual la parte actora no estaba gozando del amparo de algún siniestro, en virtud, de que se encontraba en el plazo de espera antes indicado, y la supuesta vigencia del contrato de póliza se inició en fecha primero (1ro.) de octubre de dos mil nueve (2009).

Que hasta la presente fecha el Instituto accionado no le ha pagado las sumas de dinero que le corresponden por la contratación colectiva que está en vigencia.

Que para el momento de la intervención quirúrgica no se encontraba amparada por ninguna póliza colectiva, o en caso de estarlo, se encontraba en los dos (02) meses de espera.

Que a la empresa de seguros le pareció más fácil afirmar que la operación efectuada en su persona no estaba cubierta por el contrato de seguro, señalando que la misma se trató de una mastoplastia reductora o de aumento con fines estéticos o funcionales, sin atender al diagnóstico realizado por su médico tratante.

Que la presente demanda se encuentra fundamentada en lo contemplado en los artículos 1.159 y 1.160 del Código Civil.

Finalmente, la demandante solicitó se declare Con Lugar la presente demanda, y en consecuencia, se ordene el pago de CATORCE MIL VEINTISIETE BOLÍVARES CON VEINTE CÉNTIMOS (Bs. 14.027,20), por concepto del costo de la operación quirúrgica, el cual incluye los gastos médicos generados posteriormente. Asimismo, se declare la nulidad del contrato de póliza de seguros celebrado entre el Instituto querellado y la empresa aseguradora “Seguros H.C., por cuanto nunca nació por falta de concreción definitiva entre las partes. Y, por último, una vez declarado con lugar el presente recurso, se ordene el cálculo de intereses de mora y la corrección monetaria hasta el momento de la ejecución de la sentencia.

II

ALEGATOS DE LA PARTE DEMANDADA

La representación judicial del Ente demandado rechazó y contradijo en todas y cada una de sus partes la demanda incoada, y en ese sentido señaló lo siguiente:

Que con respecto al alegato de la parte actora referido al incumplimiento del contrato de seguro, el Instituto querellado carece de cualidad pasiva para sostener la presente demanda.

Que “La legitimación a la causa alude a quién tiene derecho, por determinación de la Ley, para que en condición de demandante, se resuelva sobre su pretensión, y si el demandado es la persona frente a la cual debe sentenciarse.”

Que la falta de cualidad o legitimación a la causa es una institución procesal que representa una formalidad esencial para la consecución de la justicia, por estar estrechamente vinculada a los derechos constitucionales de acción, a la tutela judicial efectiva y al derecho a la defensa.

Que la demanda en todo caso debe proceder contra la empresa de seguros, y no contra el Instituto demandado, si considera que la exclusión efectuada por Seguros Horizonte, C.A., es un incumplimiento del contrato, y así solicitó se declare.

Que en cuanto a la solicitud de nulidad del contrato de p.d.s. la demandante carece de cualidad activa, en virtud de que la misma no es parte contratante de dicha póliza, razón por la cual no puede demandar su nulidad, y así solicitó se declare.

Que al demandar la nulidad de la póliza de seguro Nro. HCMCC-213, que ha contratado el Instituto demandado y la empresa de seguros, la parte accionada observó que Seguros Horizonte, C.A., no ha sido debidamente demandada en la presenta causa, por lo que mal podría ventilarse ante este Juzgado, y a espaldas de la mencionada Sociedad Mercantil, la nulidad del contrato en cuestión, motivo por el cual el representante judicial del Instituto demandado solicitó que la presente demanda sea desestimada.

En resumen, por cuanto la Institución demandada no tiene obligación legal de responder por los gastos médicos de sus empleados, en virtud de que la relación estatutaria que regula la relación de empleo público en ningún momento establece dicha obligación, la presente demanda carece de fundamento legal, y así solicitó se declare.

Finalmente, la parte demandada se declare inadmisible la presente demanda, o en su defecto se declare sin lugar.

III

CONSIDERACIONES PARA DECIDIR

El presente caso versa sobre la Demanda de Contenido Patrimonial, interpuesta por la ciudadana É.R.A., venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nro. 10.520.923, debidamente asistida por el abogado L.F.M.B., inscrito en el Inpreabogado bajo el Nro. 25.358, contra el Instituto Autónomo de Oficiales de la Fuerza Armada Nacional en Situación de Retiro (IORFAN), por pago de suma de dinero y nulidad de contrato de seguro.

La parte accionada alega la falta de cualidad pasiva para sostener la presente demanda, toda vez que a su decir quien incumplió con el contrato de seguro fue la empresa aseguradora, y por ello debe demandarse a la sociedad mercantil “Seguros H.C. motivo por el cual este Juzgado pasa a a.c.p.p. el referido alegato.

Sobre el particular, es menester para este Órgano Jurisdiccional, hacer mención a lo expuesto por la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en sentencia Nro. 00744, de fecha 17 de mayo de 2007, en cuanto a la cualidad para actuar en juicio:

Ahora bien, ha sido criterio pacífico y reiterado de esta Sala que la cualidad para actuar en juicio reviste un carácter de eminente orden público (Vid. entre otras sentencia N° 00792 de fecha 03 de junio de 2003), lo que hace indispensable su examen en aras de garantizar una sana y correcta administración de justicia.

En este contexto, es unánime la doctrina y la jurisprudencia al considerar que la cualidad o legitimatio ad causam es condición especial para el ejercicio del derecho de acción. Siguiendo las enseñanzas del autor L.L., se puede afirmar que tendrá cualidad activa para mantener un juicio, ‘toda persona que se afirme titular de un interés jurídico propio’ y tendrá cualidad pasiva, ‘toda persona contra quien se afirme la existencia de ese interés’. Así, la cualidad no es otra cosa que la ‘relación de identidad lógica entre la persona del actor, concretamente considerada, y la persona abstracta a quien la ley concede la acción o la persona contra quien se concede y contra quien se ejercita en tal manera...’. (Loreto, Luis, Ensayos Jurídicos, “Contribución al Estudio de la Excepción de Inadmisibilidad por Falta de Cualidad”, Fundación R.G.. Editorial Jurídica Venezolana, Caracas 1987.).

Ciertamente, la cualidad debe entenderse como la idoneidad activa o pasiva de la persona para actuar válidamente en juicio, idoneidad que debe ser suficiente para que el órgano jurisdiccional pueda emitir un pronunciamiento de mérito a favor o en contra. (Vid. Sentencia de esta Sala Nº 6.142, de fecha 09 de noviembre de 2005).

(Resaltado de este Juzgado).

Del criterio antes citado, se infiere que la cualidad pasiva es aquélla que ostenta el sujeto contra el cual se puede pedir el cumplimiento de un derecho subjetivo, y en este sentido, es fundamental para este Tribunal determinar si el Instituto demandado tiene la idoneidad pasiva para actuar válidamente en el presente proceso, y para sostener el derecho que se reclama.

Ahora bien, visto que en el caso de marras la demandante reclama al Instituto demandado, el pago de una suma de dinero derivada de una intervención quirúrgica, por cuanto a su decir, para el momento de la operación se encontraba desamparada de una póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), este Tribunal considera necesario hacer alusión a lo previsto en la Cláusula Vigésima Novena, de la Convención Colectiva Marco de los Funcionarios de la Administración Pública Nacional, discutido y firmado entre la Administración Pública Nacional y la Federación Nacional de Trabajadores del Sector Público (FENTRASEP), la cual es del siguiente tenor:

Cláusula vigésima novena: hospitalización, cirugía y maternidad.

La administración pública nacional conviene en mantener en los mismos términos y condiciones, los servicios de hospitalización, cirugía y maternidad a sus funcionarios públicos. Igualmente, a los jubilados y pensionados en los mismos términos que al personal activo.

Para garantizar el cumplimiento de la presente cláusula, los beneficiarios deben estar debida y oportunamente registrados ante las respectivas oficinas de recursos humanos de cada órgano o ente.

Su implementación se hará a través de cooperativas o formas asociativas constituidas por los propios funcionarios públicos. Así como también a través de fondos administrados o pólizas contratadas a tales efectos. No obstante, la administración pública nacional oirá la opinión de FENTRASEP o de las organizaciones sindicales.

(Resaltado de este Juzgado).

Por otro lado, se observa a los folios noventa y tres (93) y noventa y cuatro (94) del expediente judicial, Oficio Nro. 1011, de fecha veinticinco (25) de mayo de dos mil nueve (2009), suscrito por el Director General de la Oficina de Planificación y Presupuesto, mediante el cual le informó al Presidente del Instituto demandado el marco de las limitaciones financieras impuestas a dicho Instituto, por la cuota presupuestaria asignada para el presupuesto del ejercicio fiscal del año dos mil nueve (2009), siendo éste de una cantidad de DOS MILLONES CUATROCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 2.400.000,00), “…para cubrir estrictamente en el presente ejercicio fiscal y de acuerdo a la nómina remitida por ese Ente Descentralizado en oficio Nº 0163 de fecha 26ENE2009, sólo los conceptos que a continuación se detallan…”, dentro de los cuales se contemplaba el Seguro Colectivo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), tanto como para el personal pasivo, como para los obreros, personal fijo, personal directivo y contratado.

En este sentido, siendo que la Administración Pública Nacional tiene la obligación de mantener a los funcionarios públicos activos, pensionados y jubilados los servicios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), y teniendo en consideración el presupuesto asignado al Instituto querellado, a los fines de cumplir entre otras obligaciones, con los referidos servicios, este Juzgado a los fines de dilucidar la controversia planteada en torno a la cualidad pasiva del Instituto accionado, se avoca al estudio de las actas que conforman el expediente judicial en la presente causa, en consecuencia, se observa:

Al folio treinta y cuatro (34), consta Comunicación S/N, de fecha catorce (14) de octubre de dos mil nueve (2009), por medio de la cual la demandante le remitió al Presidente del Instituto querellado, las facturas de gastos por la intervención quirúrgica a la cual fue sometida en fecha dos (02) de octubre del mismo año, por presentar “HIPERTROFIA MAMARIA GRADO III”, indicando que “…del que usted, ya tenía conocimiento y que fue cubierto por mi en virtud de que para el momento no me encontraba amparada por una póliza de Hospitalización Cirugía Y Maternidad, aún cuando es una obligación patronal de acuerdo a la Contratación Colectiva del Personal al Servicio de la Administración Pública Nacional.”, y finalmente haciendo hincapié en que a los fines de cubrir los gastos de la referida intervención quirúrgica, “…tuve que solicitar un préstamo personal…omissis…la cual me está generando intereses.”

Al folio treinta y cinco (35), corre inserta Comunicación S/N, de fecha catorce (14) de octubre de dos mil nueve (2009), a través de la cual el Presidente del Instituto accionado, a los fines de responder la comunicación dirigida a su persona por parte de la accionante, le informó que “…esta Presidencia giro (sic) instrucciones para que se contratara el Seguro Colectivo de los trabajadores, cuya vigencia será desde el 01 de octubre de 2009, sin embargo estas gestiones aún no se han concretado, en virtud que la cotización fue remitida el pasado 06 de los corrientes y la misma incluía características de Pólizas Individuales, en tal sentido se efectuó una solicitud de reconsideración el pasado 09 de octubre y en los actuales momentos se esta (sic) en la espera de la respuesta de la misma.”

A los folios cuarenta y uno (41), hasta al folio sesenta y seis (66), cursa Póliza de Seguro Colectivo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad del Instituto querellado, en el cual se observa que dicha póliza tenía una vigencia anual que comenzó a correr desde el primero (01) de octubre de dos mil nueve (2009), hasta el treinta y uno (31) de diciembre de dos mil nueve (2009). Asimismo, se observa de la Cláusula 4, del capítulo referido a las Condiciones Generales del Contrato, que “La Empresa de Seguros asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del Contrato de Seguro…”. No obstante, no escapa de la apreciación de este Juzgado lo previsto en la Cláusula 7, del capítulo referido a las Condiciones Particulares, Sección I de la Cobertura Básica del contrato, el cual reza:

Cláusula 7. PLAZOS DE ESPERA:

Los Asegurados tendrán derecho a disfrutar de los beneficios previstos en la Póliza, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a partir del comienzo de la P.a.d. suma asegurada para el monto en exceso, o para los nuevos Asegurados a partir de la fecha de su inclusión:

7.1. Se establece un plazo de espera de dos (02) meses para cualquiera caso de hospitalización, tratamiento o cirugía, distinto a lo indicado en el siguiente Aparte o en la Cláusula 8. EXCLUSIONES TEMPORALES de estas Condiciones Particulares.

7.2. Cuatro (4) meses para los casos que requieran de tratamiento médico por: adenoiditis, amigdalitis, colecistopatía no quirúrgica, malaria, reumatismo, enfermedades de etiología infecciosa y para tratamientos quirúrgicos por apendicitis y pancreatitis aguda.

NO TENDRÁN PLAZOS DE ESPERA:

7.3. Las atenciones médicas y hospitalarias a consecuencia de un accidente.

7.4. Los gastos amparados del recién nacido desde la fecha de su nacimiento cuyo parto esté amparado bajo la Cobertura Opcional de Maternidad indicada en la Sección II de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, siempre que haya sido inscrito dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento y se pague la prima correspondiente al momento de su exigibilidad.

(Resaltado de este Juzgado).

En este orden de ideas, siendo que el numeral 7.1, de la Cláusula antes citada, remite a lo contemplado en la Cláusula 8 referida a las Exclusiones Temporales, se pasa a conocer el contenido de la misma, la cual establece:

Cláusula 8. EXCLUSIONES TEMPORALES:

Los Asegurados tendrán cobertura después de doce (12) meses contados a partir del comienzo de la P.a.d. suma asegurada para el monto en exceso, o para los nuevos Asegurados a partir de la fecha de su inclusión, para las siguientes enfermedades:

8.1. Tumores sólidos benignos mayores de un (1) cm…omissis…enfermedades fibroquisticas o quisticas de la mama y tratamiento quirúrgico de patologías tumorales de las glándulas mamarias y de mamas supernumerarias médicamente necesarios.

Las operaciones de patologías mamarias y de enfermedades de origen ginecológico deben ser previamente aprobadas por el Departamento Médico de la Empresa de Seguros.

8.2. Todas las demás enfermedades congénitas y preexistentes que no aparezcan señaladas en el Aparte anterior serán cubiertas después de doce (12) meses.

(Resaltado de este Juzgado).

Ahora bien, teniendo en consideración el criterio expuesto por la Sala Político Administrativa, este Juzgado observa, que si bien es cierto que el contrato de Póliza de Seguro Colectivo suscrito entre el Instituto querellado y la sociedad mercantil “Seguros H.C. se encuentra debidamente perfeccionado, y que el mismo tenía vigencia desde el primero (1ro.) de octubre dos mil nueve (2009), siendo que la intervención quirúrgica a la cual fue sometida la querellante, según sus dichos, se efectuó en fecha dos (02) de octubre del mismo año, en principio se podría inferir que la referida empresa que ejerce la actividad aseguradora sería la responsable de los posibles perjuicios causados a la demandante, al no reembolsarle la cantidad pagada por la accionante, en virtud de la referida operación; sin embargo, no es menos cierto que de las cláusulas antes señaladas, se evidencia que en el caso de hospitalización, tratamiento y cirugía, a los fines de disfrutar de lo pactado en el contrato en cuanto a estos rubros, la demandante, en principio, debía esperar un plazo de dos (02) meses, pero siendo que el motivo de la intervención quirúrgica se funda en una patología mamaria, la demandante debía esperar que transcurriera un plazo de doce (12) meses, a los fines de disfrutar de lo pactado en la póliza de seguro, previa aprobación del Departamento Médico de la empresa de seguros, motivo por el cual queda en evidencia de este Órgano Jurisdiccional que, tal como lo afirma la accionante en el libelo de la demanda, la misma no gozaba de una póliza de seguro que le cubriera la operación a la cual se sometió, razón por la cual, quien debe responder por lo aquí reclamado, es el Instituto accionado, y no la empresa aseguradora como lo quiso hacer ver la parte demandada, por cuanto éste ostenta la cualidad pasiva para actuar en la presente causa, y sostener el derecho que se reclama, con base en la obligación que tiene la Administración Pública Nacional de proporcionar y mantener los servicios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), a los funcionarios públicos en general, es decir, activos, jubilados y pensionados. Así se decide.

La parte actora alega que el contrato de Póliza de Seguro debe considerarse como inexistente y declarase nulo, por cuanto del mismo se observa que el Presidente del Instituto demandado no estampó su firma. En razón de ello, este Juzgado trae a colación lo previsto en el artículo 14 de la Ley del Contrato de Seguro, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nro. 5.553 Extraordinario, de fecha 12 de noviembre de 2001, referido al perfeccionamiento y prueba de la existencia del contrato, el cual indica:

Artículo 14. El contrato de seguro y sus modificaciones se perfeccionan con el simple consentimiento de las partes.

La empresa de seguros está obligada a entregar al tomador, en el momento de la celebración del contrato, la p.o.a.m., el documento de cobertura provisional, el cuadro recibo o recibo de prima. En las modalidades de seguro en que por disposiciones especiales emitidas por la Superintendencia de Seguros no se exija la emisión de la p.l.e. de seguros estará obligada a entregar el documento que en estas disposiciones se establezca.

La empresa de seguros debe suministrar la póliza al tomador dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la entrega de la cobertura provisional. La empresa de seguros debe entregar, asimismo, a solicitud y a costa del interesado, duplicados o copias de la p.L.e. de seguros deberá deja constancia de que ha cumplido con esta obligación.

Será prueba del contrato de seguro a falta de entrega de la póliza por parte de la empresa de seguros el recibo de prima, cuadro recibo o cuadro de póliza.

Los terceros interesados en demostrar la existencia de un contrato de seguro, pueden acudir a todos los medios de prueba idóneos previstos en la ley, de acuerdo con la naturaleza del contrato.

(Resaltado de este Juzgado).

Así las cosas, de la norma referida se deduce que el contrato de seguro se perfecciona con el simple consentimiento de las partes, no así con la firma de éstas, siendo que como prueba de su existencia se puede oponer la póliza de seguro, el documento de cobertura provisional, el cuadro de recibo o cuadro de póliza, y en este sentido, visto que corre inserto a los folios cuarenta y uno (41), hasta al folio sesenta y seis (66) del expediente judicial, el contrato de Póliza de Seguro Colectivo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad del Instituto de Oficiales de la Fuerza Armada Nacional en Situación de Retiro (IORFAN), aunado a que en ningún momento la parte accionada desconoció su consentimiento en el contrato suscrito con la sociedad mercantil “Seguros H.C. se evidencia que el contrato de Póliza de Seguro en cuestión se encuentra debidamente perfeccionado, y en consecuencia surte efectos jurídicos válidos, motivo por el cual este Tribunal ratifica el contenido del contrato de Póliza de Seguro Colectivo del Instituto accionado, y declara improcedente la solicitud de nulidad del mismo. Así se decide.

Por otro lado, en cuanto al alegato de la parte actora referido a que a la empresa de seguros le pareció más fácil afirmar que la operación de la cual fue objeto, se trató de una mamoplastia reductora o de aumento con fines estéticos o funcionales, sin atender al diagnóstico realizado por su médico, motivo por el cual no estaba cubierta por el contrato de póliza de seguro, este Tribunal al folio cuarenta y ocho (48) del expediente judicial, observa que efectivamente mediante Oficio Nro. 1279-09, de fecha dos (02) de diciembre de dos mil nueve (2009), emitido por el Gerente de Reclamos del Ramo de Personas de la sociedad mercantil “Seguros H.C. le informó a la demandante que el reembolso solicitado de gastos ambulatorios de fecha quince (15) de octubre de dos mil nueve (2009), no podía ser procesado por cuanto:

…el mismo se contrapone a lo establecido en la cláusula 6, literal 6.19 de las Condiciones Particulares de la póliza la cual reza del tenor siguiente:

A los efectos de hacer efectivo los beneficios contemplados en esta Póliza, cualquier Asegurado Titular actuando en su propio nombre o de alguno de sus Asegurados Beneficiarios, deberá seguir los procedimientos que se describen a continuación:

Cláusula 6. Exclusiones:

6.19. Mamoplastia reductora o de aumento con fines estéticos o funcionales.

Por el motivo anteriormente señalado no se le dará curso a la reclamación interpuesta por usted.

(Resaltado de este Juzgado).

En razón de ello, del estudio de las actas que conforman el expediente judicial se observa:

Al folio treinta y dos (32), consta Informe Médico de fecha veintiocho (28) de septiembre de dos mil nueve (2009), suscrito por la Doctora L.T., mediante el cual se dejó constancia del resultado de una Mamografía Bilateral efectuada en la demandante, evidenciándose:

Mamas voluminosas de tamaño con sustitución parcial del tejido fibroepitelial por tejido graso y remanente de tejido fibroepitelial distribuido hacia cuadrantes supero externos de ambas mamas en la unión de cuadrantes superiores de la mama derecho y en unión de cuadrantes superiores de mama izquierda se observan imágenes de bordes parcialmente difusos por lo que se sugiere eco mamario complementario.

No hay microcalsificaciones de sospecha.

Regiones axilares con ganglios de aspecto inflamatorios inespecíficos.

Complejo piel areola y pezón sin alteraciones

CONCLUSIÓN.

 MAMAS DE DENSIDAD INTERMEDIA LO CUAL DISMINUYE LA SENSIBILIDAD DEL ESTUDIO CON IMÁGENES NODULARES BILATERALES.

 SE SUGIERE ECO MAMARIO COMPLEMENTARIO.

 BIRADS 0.

(Resaltado de este Juzgado).

Al folio treinta y tres (33), riela Informe de Biopsia de fecha nueve (09) de octubre de dos mil nueve (2009), suscrito por el Patólogo G.B., por medio del cual se dejó constancia del resultado de la Biopsia efectuada con ocasión a la mastectomía realizada en la demandante, en el cual se observa en el ítem denominado “Diagnóstico”, lo siguiente:

BIOPSIA DE MAMA DERECHA; MASTECTOMIA PARCIAL:

- FRAGMENTO DE TEJIDO FIBROCONECTIVO Y ADIPOSO CON INFLAMACIÓN CRÓNICA LEVE.

(Resaltado de este Juzgado).

Al folio treinta y seis (36), cursa Informe Médico S/F, suscrito por el Doctor L.A.P.M., en el cual dejó constancia de lo siguiente:

Paciente quien consulta por presentar dolor de moderada intensidad a nivel de hemotórax posterior, con aumento del mismo al deambular.

Al examen físico:

Se observa glándulas mamarias con aumento de volumen con ápice por debajo del reborde costal, presentando hipertrofia mamaria grado III por tal motivo se recomienda mastectomía parcial bilateral.

Al folio ciento cinco (105), hasta al folio ciento siete (107), consta Declaración Testimonial del ciudadano L.F.A.M., en su carácter de médico tratante de la querellante, de fecha veinte (20) de octubre de dos mil once (2011), de la cual se desprende que a las preguntas efectuadas, el testigo respondió de la siguiente manera:

…PRIMERA PREGUNTA: diga el doctor PEROZA MARÍN si reconoce en su contenido y firma del documento privado emitido por usted mismo y que lo pongo a su vista. RESPUESTA No. 1. Si en efecto, cuando realicé el examen físico, observé unas glándulas mamarias con aumento de volumen donde la punta del pezón pasaba por debajo del reborde costal por lo que la catalogué una hipertrofia mamaria grado 3...omissis…TERCERA PREGUNTA: diga el doctor Peroza que significa para la medicina Hipertrofia Mamaria grado 3. RESPUESTA No. 3: Hipertrofia Mamaria grado 3 es una enfermedad física donde hay un aumento de volumen de la mama y dependiendo de su tamaño ellas se pueden clasificar en grado 1, grado 2 y grado 3, donde grado 3 es aquella donde el lapice de la punta del pezón está por debajo del reborde costal. CUARTA PREGUNTA: diga el doctor PEROZA MARÍN si extirpó varios quistes a la señora É.A. y que pudo ocurrir en lo sucesivo si no hubiere extirpado tales quistes. RESPUESTA No. 4: en la cirugía fueron encontrados varios quistes que si no son retirados podían aumentar de volumen y romperse y causarle una mastite a la paciente. PREGUNTA CINCO: diga el doctor Peroza cuanto fue el costo de sus honorarios médicos y los gastos clínicos, para lo cual exhibo en su reconocimiento factura Nº 0323 de fecha 15 de octubre de 2009 emitida por la empresa mercantil Grupo Médico M.R. C.A. RESPUESTA No. 5: si esa fue la cantidad…omissis…SÉPTIMA PREGUNTA: diga si usted colocó alguna prótesis en los senos de la señora É.A.. RESPUESTA No. 7: No fue colocada ninguna prótesis a la paciente…

. (Resaltado de este Juzgado).

Al folio treinta y siete (37), corre inserta Factura Nro. 0323, de fecha quince (15) de octubre de dos mil nueve (2009), emitida por el Grupo Médico “MarRiv” C.A., a nombre de la demandante en la cual se evidencia un total de CATORCE MIL VEINTISIETE BOLÍVARES CON VEINTE CÉNTIMOS (Bs. 14.027,20), dentro del cual se encuentra contemplado los gastos clínicos valorados en TRES MIL SETECIENTOS SIETE BOLÍVARES CON VEINTE CÉNTIMOS (Bs. 3.707,20), y los honorarios médicos valorados en DIEZ MIL TRESCIENTOS VEINTE BOLÍVARES (Bs. 10.320,00).

Al folio treinta y ocho (38), cursa Desglose de la Factura Nro. 0323, de fecha quince (15) de octubre de dos mil nueve (2009), a través del cual se detallan los gastos clínicos y los honorarios médicos, en la intervención quirúrgica de la cual fue objeto la demandante.

Así las cosas, teniendo en consideración las actas antes descritas, y en atención al Principio de la Comunidad de la Prueba dispuesto en el artículo 12 del Código de Procedimiento Civil, el cual establece que el Juez “…Debe atenerse a lo alegado y probado en autos, sin poder sacar elementos de convicción fuera de éstos, ni suplir excepciones o argumentos de hecho no alegados ni probados…”, queda en evidencia de este Juzgado que la empresa aseguradora incurrió en una errónea apreciación, pues no basta que la misma se limite a señalar la razón de su decisión, sin demostrar que efectivamente la operación realizada en la accionante se trataba de una mamoplastia reductora o de aumento con fines estéticos o funcionales, por cuanto quedó demostrado en esta instancia que la intervención quirúrgica a la cual fue sometida la demandante fue en todo momento en beneficio y resguardo de su salud, sin perseguir con ésta fin estético alguno, ya que, como quedó expuesto de las actas analizadas, la parte actora se encontraba afectada de una Hipertrofia Mamaria Grado III, con presencia de quistes, motivo por el cual se le realizó una mastectomía parcial. Así se decide.

Por consiguiente, visto que le corresponde al Instituto demandado el mantenimiento de los servicios de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), a los funcionarios públicos, activos, pensionados y jubilados, y siendo que al momento de la intervención quirúrgica a la cual tuvo que someterse la demandante en resguardo de su salud, el Instituto accionado no cumplía con su obligación de proveerle de los servicios antes descritos, este Juzgado declara Parcialmente con Lugar el presente recurso, y en consecuencia condena al Instituto querellado a reembolsarle a la querellante la cantidad de CATORCE MIL VEINTISIETE BOLÍVARES CON VEINTE CÉNTIMOS (Bs. 14.027,20), correspondientes a la referida intervención quirúrgica. Así se decide.

Por último, en cuanto a la solicitud relativa al pago de intereses moratorios y corrección monetaria, quien aquí decide acuerda el pago de los intereses moratorios correspondientes a la referida cantidad, calculados a partir del momento en el cual se efectuó el pago, y hasta la fecha de la ejecución de la presente decisión, de conformidad con lo establecido en el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil. Asimismo, en relación con la corrección monetaria este Órgano Jurisdiccional reitera que la jurisprudencia de los Tribunales Contencioso Administrativos ha establecido que no está previsto en la Ley el otorgamiento del ajuste por inflación, dado que, en virtud del principio de legalidad que debe estar presente en el cálculo de las deudas generadas como consecuencia de una relación estatutaria, dicha cantidad no es susceptible de ser indexada, motivo por el cual se declara improcedente la solicitud en comento. Así se decide.

IV

DECISIÓN

Por las razones antes expuestas, este Juzgado Superior Segundo en lo Civil y Contencioso Administrativo de la Circunscripción Judicial de la Región Capital, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la Ley, declara PARCIALMENTE CON LUGAR la Demanda de Contenido Patrimonial interpuesta por la ciudadana É.R.A., venezolana, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nro. 10.520.923, debidamente asistida por el abogado L.F.M.B., inscrito en el Inpreabogado bajo el Nro. 25.358, contra el Instituto Autónomo de Oficiales de la Fuerza Armada Nacional en Situación de Retiro (IORFAN), por pago de suma de dinero y nulidad de contrato de seguro. En consecuencia:

PRIMERO

SE ORDENA al Instituto Autónomo de Oficiales de la Fuerza Armada Nacional en Situación de Retiro (IORFAN), cancele a la accionante el reembolso de la cantidad de CATORCE MIL VEINTISIETE BOLÍVARES CON VENITE CÉNTIMOS (Bs. 14.027,20), correspondientes a los gastos clínicos y médicos, derivados de la mastectomía parcial a la cual fue sometida en fecha dos (02) de octubre de dos mil nueve (2009), así como los respectivos intereses de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de la presente decisión.

SEGUNDO

SE NIEGA la solicitud de indexación monetaria con base en los fundamentos expuestos en la parte motiva de la presente decisión

TERCERO

SE DECLARA IMPROCEDENTE la solicitud de nulidad realizada por la querellante, del contrato de Póliza de Seguro Colectivo del Instituto de Oficiales en Situación de Retiro de la Fuerza Armada Nacional (IORFAN), en los términos expuesto en la parte motiva del presente fallo.

PUBLÍQUESE, REGÍSTRESE y NOTIFÍQUESE.

Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del Juzgado Superior Segundo en lo Civil y Contencioso Administrativo de la Circunscripción Judicial de la Región Capital, en Caracas, a los veinte (20) días del mes de marzo de dos mil doce (2012). Años 201° de la Independencia y 153° de la Federación.

EL JUEZ PROVISORIO,

F.M.M.

EL SECRETARIO,

L.A.S.

En la misma fecha, siendo las diez de la mañana (10:00 a.m.) se publicó y se registró la anterior sentencia.

EL SECRETARIO,

L.A.S.

Exp. Nro. 006907.-

FMM/LAS/Kpp.-