Sentencia nº 01195 de Tribunal Supremo de Justicia - Sala Político Administrativa de 5 de Octubre de 2011

Fecha de Resolución: 5 de Octubre de 2011
Emisor:Sala Político Administrativa
Número de Expediente:2009-0377
Ponente:Yolanda Jaimes Guerrero
Procedimiento:Recurso de Nulidad
 
CONTENIDO

Magistrada Ponente: YOLANDA J.G.

Exp.N° 2009-0377

La abogada M.M.V., INPREABOGADO N° 65.698, actuando con el carácter de apoderada judicial de la sociedad mercantil MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A. inscrita en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado Mérida el 22 de marzo de 1983, bajo el N° 41, Tomo 1-A, mediante escrito presentado ante esta Sala en fecha 30 de abril de 2009, interpuso recurso contencioso administrativo de nulidad contra la Resolución N° 2.171 de fecha 20 de octubre de 2008, dictada por el MINISTRO DEL PODER POPULAR PARA ECONOMÍA Y FINANZAS, que declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido el 15 de abril de 2008 contra la p.a. N° FSS-2-2-000782 del 13 de marzo del referido año, emanada de la Superintendencia de Seguros, (hoy Superintendencia de la Actividad Aseguradora), a través de la cual se declaró sin lugar el recurso de reconsideración interpuesto contra la p.a. N° FSS-2-2-001947 de fecha 20 de septiembre de 2007, que le impuso la sanción de multa por la cantidad de veintidós millones cien mil bolívares (Bs. 22.100.000,00), ahora expresados en veintidós mil cien bolívares (Bs. 22.100,00).

El 6 de mayo de 2009, se dio cuenta en Sala y por auto de la misma fecha se ordenó oficiar al Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas, solicitándole la remisión de los antecedentes administrativos del caso.

El 14 de enero de 2010, se ordenó remitir el expediente al Juzgado de Sustanciación, a los fines de que se pronunciara con relación a la admisión del recurso.

Por auto del 28 de enero de 2010, el Juzgado de Sustanciación admitió el recurso de nulidad, ordenó notificar a la Fiscal General de la República, a la Procuradora General de la República, al Ministro del Poder Popular para Economía y Finanzas y a la ciudadana G.P., cédula de identidad N° 11.480.589, parte denunciante en el procedimiento administrativo que dio origen a la acción incoada. Asimismo, se acordó librar el cartel a que se refiere el aparte 11 del artículo 21 de la entonces vigente Ley Orgánica del Tribunal Supremo de Justicia de la República Bolivariana de Venezuela.

Practicadas las notificaciones antes ordenadas, el 18 de febrero de 2010, se libró el cartel de emplazamiento a los terceros interesados.

Mediante auto de fecha 3 de noviembre de 2010, el Juzgado de Sustanciación señaló: “Visto que a partir del 16 de junio de 2010 entró en vigencia la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, la cual, en su artículo 80, no prevé librar el cartel de emplazamiento en casos de nulidad de actos de efectos particulares, se deja sin efecto el auto de admisión de fecha 28.1.10 en lo que respecta al citado cartel. En consecuencia, de conformidad con lo establecido en el artículo 82 de la Ley antes aludida, este Juzgado acuerda remitir las presentes actuaciones a la Sala, a los fines de fijar la oportunidad para la celebración de la audiencia de juicio”.

El 9 de noviembre de 2010, se dio cuenta en Sala y por auto de la misma fecha se designó ponente a la Magistrada YOLANDA J.G. y se fijó para el día jueves 9 de diciembre del mencionado año, la oportunidad para la celebración de la audiencia de juicio.

En virtud de la designación realizada por la Asamblea Nacional en fecha 7 de diciembre de 2010, a la Doctora T.O.Z., quien se juramentó e incorporó como Magistrada Principal de la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en fecha 9 de diciembre del mismo año, la Sala queda integrada de la siguiente manera: Presidenta, Magistrada Evelyn Marrero Ortíz; Vicepresidenta, Magistrada Yolanda Jaimes Guerrero, Magistrados Levis Ignacio Zerpa, Emiro García Rosas y Magistrada T.O.Z..

El 9 de diciembre de 2010, compareció la abogada M.L.R., INPREABOGADO N° 49.813, actuando con el carácter de sustituta de la ciudadana Procuradora General de la República y consignó oficio poder mediante el cual acredita su representación.

En esa misma fecha se llevó a cabo la audiencia de juicio, dejándose constancia de la comparecencia tanto de la representación judicial de la parte recurrente como de la Procuraduría General de la República, quienes expusieron sus argumentos y consignaron sus escritos de conclusiones y pruebas.

El 14 de diciembre de 2010, se pasó el expediente al Juzgado de Sustanciación.

Por auto del 11 de enero de 2011, el Juzgado de Sustanciación fijó el lapso de tres (3) días de despacho, contados a partir de esa fecha, exclusive, a fin de que las partes formularan oposición a las pruebas promovidas en la presente causa.

Mediante autos de fecha 25 de enero de 2011, el Juzgado de Sustanciación admitió las pruebas promovidas tanto por la parte recurrente, como por la representación de la Procuraduría General de la República. En esa misma oportunidad ordenó notificar a la Procuraduría General de la República de la admisión de las pruebas de la actora.

El 17 de febrero de 2011, la abogada E.M.T.C., INPREABOGADO N° 39.288, actuando con el carácter de Fiscal Provisorio de la Fiscalía Primera del Ministerio Público, consignó escrito contentivo de la opinión de ese organismo.

Por diligencia del 16 de marzo de 2011, el alguacil del Juzgado de Sustanciación consignó recibo de la notificación dirigida a la Procuraduría General de la República.

Concluida la sustanciación de la causa, el 17 de marzo de 2011, se ordenó pasar el expediente a la Sala.

El 24 de marzo de 2011, se dio cuenta en Sala y por auto de la misma fecha se fijó un lapso de cinco (5) días de despacho para la presentación de los informes.

El 6 de abril de 2011, la representación de la Procuraduría General de la República consignó su escrito de informes y el 7 del mencionado mes y año, lo hizo la parte actora.

En esa misma fecha (7 de abril de 2011), se dejó constancia de que la presente causa entró en fase de sentencia.

I

ANTECENTES DEL CASO

Conforme a lo alegado por la accionante en su escrito recursivo, los hechos que originaron el recurso de nulidad ejercido, ocurrieron de la manera siguiente:

El 31 de diciembre de 2004, fue suscrito por Multinacional de Seguros, C.A. y el Colegio de Ingenieros de Venezuela, “una póliza colectiva de Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, bajo el N° 33-01-1475, cuyo titular era la ciudadana G.P., antes identificada, y los beneficiarios [sobrino e hijo]. El monto asegurado era de veinte millones de bolívares (Bs. 20.000.000,00), hoy veinte mil bolívares (Bs. 20.000,00) y un exceso hasta por cuarenta millones de bolívares (Bs. 40.000.000,00), hoy cuarenta mil bolívares (Bs. 40.000,00), incluyendo enfermedades preexistentes y congénitas, sin plazo de espera”.

El 29 de junio de 2005, la ciudadana G.P., consignó en la sede de la recurrente un presupuesto realizado por el Centro Médico VIDAMED, en la cual se especifica el monto de una intervención quirúrgica a la cual debía someterse su sobrino, beneficiario de la póliza, con ocasión de padecer de Adenotonsilitis Crónica Hipertrófica – Rinopatía Obstructiva.

En fecha 19 de julio de 2005, la ciudadana G.P. le solicitó a la empresa accionante una carta aval, con ocasión a la intervención quirúrgica a la que debía someterse su sobrino. Dicha solicitud fue negada, bajo el fundamento de que la p.H.s. establece el pago al asegurado mediante el reembolso y no a través del servicio de carta aval solicitada.

En fechas 21 y 22 de julo de 2005, mediante correo electrónico N° 401 y comunicación N° 11954 del Control Interno de la Superintendencia de Seguros, la ciudadana G.P. interpuso denuncia contra la recurrente, en virtud de haberle negado la carta aval.

El 2 de septiembre de 2005, Multinacional de Seguros, C.A. consignó escrito ante la Superintendencia de Seguros.

El 1° de noviembre de 2005, se realizó en la sede de la Superintendencia de Seguros un acto conciliatorio entre la denunciante y Multinacional de Seguros, C.A., en la que se le propuso a la empresa denunciada que llevara el caso a consulta con la finalidad de obtener una respuesta de la Gerencia Médica.

Mediante escrito de fecha 15 de marzo de 2007, la recurrente ratificó su posición respecto de la negativa de la solicitud formulada por la denunciante.

El 17 de junio de 2007, la accionante fue notificada del inicio de una averiguación administrativa en su contra por parte de la Superintendencia de Seguros.

El 29 de junio de 2007, la empresa recurrente consignó escrito de descargo.

En fecha 25 de septiembre de 2007, la actora recibió oficio N° FSS-2-2-004468, mediante el cual la Superintendencia de Seguros le notificó que la averiguación administrativa iniciada en su contra había sido decidida, imponiéndole una sanción de multa por la cantidad de veintidós millones cien mil bolívares (Bs. 22.100.000,00), hoy expresados en veintidós mil bolívares (Bs. 22.000,00), por haber incurrido en el ilícito administrativo de elusión, contemplado en el artículo 175 de la entonces vigente Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros.

Contra la anterior decisión, la recurrente ejerció recurso de reconsideración.

En fecha 26 de marzo de 2008, la empresa accionante fue notificada de la p.a. N° FSS-S-S-000782 del 13 de marzo de 2008, mediante la cual la Superintendencia de Seguros declaró sin lugar el recurso de reconsideración interpuesto.

El 15 de abril de 2008, la accionante ejerció recurso jerárquico contra la anterior decisión, el cual fue declarado sin lugar según Resolución N° 2171 del 20 de octubre de 2008.

II

DEL ACTO ADMINISTRATIVO IMPUGADO

El Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas, mediante Resolución N° 2171 del 20 de octubre de 2008, declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido por la empresa recurrente, contra el acto administrativo FSS-2-2-000782 de fecha 13 de marzo de 2008 emanado de la Superintendencia de Seguros, en los términos que siguen:

(…) Estudiadas como han sido las actas que conforman el presente expediente, esta Alzada pasa a pronunciarse en primer término sobre el falso supuesto de hecho alegado por el recurrente, y al respecto observa:

La empresa MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A., no aporta ningún elemento nuevo para concluir que la Superintendencia de Seguros incurrió en el mencionado vicio, sin embargo, este Despacho se permite realizar algunas consideraciones:

(…)

Ahora bien, acogiendo los criterios anteriores, observa este Despacho que la apoderada de la recurrente señaló que la ‘…Superintendencia de Seguros ha incurrido en el vicio de falso supuesto de hecho por ratificar un acto administrativo que apreció de manera subjetiva y errónea los hechos ocurridos…’ y que su representada …’ no se ha valido de artificios o artimañas para evadir o eludir sus obligaciones frente a la ciudadana G.P., ya que tiene causas justificadas de hecho y de derecho para haber negado el otorgamiento de la carta aval’ por lo que se deduce que los motivos que alega el recurrente son motivados a una interpretación conveniente y errónea de la decisión recurrida. En este sentido, este Despacho considera conveniente citar lo señalado en la P.A. N° FSS-2-2-000782 de fecha 13 de marzo de 2008, emanada de la Superintendencia de Seguros respecto de las sentencias N° 3683 y N° 775

‘… La Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia dictó en fecha 2 de junio de 2005 sentencia N° 3683 la cual señala al respecto de la figura de elusión lo siguiente: ‘Así, la falta de pago o ausencia de respuesta ante la solicitud de cancelación de las coberturas previstas en una determinada póliza, se subsumiría en el supuesto de elusión de las obligaciones establecidas a cargo de la aseguradora. Pues implicaría el incumplimiento del deber de notificar por escrito o de pagar las indemnizaciones debidas…’. Por otro lado, la misma Sala en fecha 22 de mayo de 2007, en sentencia N° 775, señaló respecto de las cartas avales (…), lo siguiente: ‘Así ante la negativa de la solicitud de pago de un siniestro por parte de la empresa aseguradora (que pudiera ser contra reembolso o mediante carta aval) esta debe señalar claramente el motivo del rechazo (…). En virtud de lo anterior, considera esta Sala que en el caso de autos se presentó un siniestro, toda vez que el ciudadano (…) solicitó como forma de pago a la empresa aseguradora la emisión de una carta aval a fin de cubrir los gastos ocasionados por la misma. Así, ante dicho requerimiento era necesario que la empresa aseguradora se pronunciara razonadamente al respecto…’.

De este modo, aún cuando en la última decisión de la Sala no indica que la denegación de una carta aval debe ser de forma escrita, es indiscutible que la misma tenga que ser de esa manera, dado que la emisión de una carta aval es una forma de pago ante la solicitud de un asegurado, y habiendo quedado establecido que la negativa a otorgar una cobertura, debía ser de forma escrita entonces, no queda la menor duda que ante cualquier solicitud de cancelación que las empresas de seguros decidan rechazar tiene que ser de manera escrita y motivada, lo contrario es un acto claro de elusión de sus responsabilidades para con los asegurados, tomadores o beneficiarios.

En consecuencia, la falta de respuesta por escrito ante la solicitud de la carta aval de las coberturas de una póliza, debe subsumirse en el supuesto de elusión del artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, y visto que no existe en el expediente prueba alguna que la empresa Multinacional de Seguros, C.A., emitiera la carta de rechazo de la misma, queda demostrada la violación de la prenombrada norma, y queda desechada la defensa del vicio de falso supuesto de hecho alegada por la recurrente, y así se decide.

Ahora bien, en el referido procedimiento administrativo se pudo constatar que la empresa recurrente manifestó que la carta aval le fue negada a la ciudadana G.P., en virtud de que hubo omisión de información por parte de ésta al tomar el seguro, sin embargo, este Despacho observa que en la Declaración de Salud presentada por la prenombrada ciudadana a la empresa MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A., se evidencia que se indicó “ASMA” en el cuadro relativo a las enfermedades que padece el niño (…), del mismo modo, cuando en el referido cuestionario se preguntó: ‘Usted o alguno de sus familiares han sido tratados o padece de alguna de las siguientes afecciones?’ la asegurada respondió afirmativamente en el literal H) relativo a ‘Tuberculosis, Asma, Enfermedades Pulmonares o Sistema Respiratorio’, enfermedades que a juicio de quien decide podrían vincularse con la diagnosticada.

Asimismo, del análisis efectuado a los documentos insertos en el expediente, se observa que la ‘Adenolitis Crónica Hipertrófica-Rinopatía Obstructiva’ le fue diagnosticada al niño (…), según consta de informe médico, no evidenciándose en el mismo algún elemento que proporcione indicios de que la asegurada tenía conocimiento de la referida enfermedad o que haya omitido suministrar dicha información al momento de llenar la Declaración de S.d.S., el día 24 de enero de 2005.

De esta manera, debemos considerar el pronunciamiento de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, de fecha 22 de mayo de 2007 en la cual señala:

‘Así, ante la negativa de la solicitud de pago de un siniestro por parte de la empresa aseguradora (que pudiera ser contra reembolso o mediante carta aval), esta debe señalar claramente el motivo del rechazo (…)’.

De conformidad con la precitada sentencia, queda claro que MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A., al no dar respuesta por escrito a la asegurada donde indicara de manera motivada las razones de hecho y de derecho por las cuales negaba el otorgamiento de la carta aval, eludió la obligación establecida en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, ya que en criterio de esta Alzada es conveniente tanto para la propia empresa como para el asegurado que las causas de la negativa a su otorgamiento sean notificadas y debidamente explicadas, dando así oportunidad a los asegurados para ejercer una defensa adecuada…

. (Sic). (Mayúsculas y resaltado de la cita).

III

FUNDAMENTOS DEL RECURSO DE NULIDAD

La abogada M.M.V., actuando como apoderada judicial de la sociedad mercantil Multinacional de Seguros, C.A., ya identificada, solicita la nulidad del acto administrativo impugnado, precedentemente transcrito, por considerar que adolece del vicio de falso supuesto de derecho.

En tal sentido, señala que el Ministro del Poder Popular para Economía y Finanzas incurrió en el citado vicio, por cuanto “fundamentó su decisión en una norma errónea, toda vez que ratifica la decisión de la Superintendencia de Seguros, que decidió sancionar con multa a [su] representada por haber incurrido en el supuesto de elusión previsto en el artículo 175 de la LESR (…)”.

Que “la Superintendencia de Seguros entiende que el supuesto de elusión se configura cuando la empresa aseguradora rechaza o elude el cumplimiento de sus obligaciones con respecto a sus asegurados, sin mediar causa justificada y valiéndose de artificios o artimañas, y en éstos mismos términos lo ha ratificado el Ministerio del Poder Popular para las Finanzas”. (Sic).

Que su representada no se ha valido de artificios ni de artimañas para evadir sus obligaciones frente a los asegurados, sino que en el presente caso Multinacional de Seguros, C.A., tuvo causas justificadas para no otorgar en su momento el beneficio de carta aval solicitado por la ciudadana G.P. para la intervención quirúrgica de su sobrino, quien es beneficiario de la póliza de salud contratada.

Señala que “la Póliza Colectiva de Hospitalización, Cirugía y Maternidad contratada por la asegurada a través del colegio de Ingenieros de Venezuela, no ofrece que la indemnización debe ser pagada mediante la prestación de servicio de salud que sea requerido. En consecuencia, y de acuerdo a lo establecido en el segundo párrafo del artículo 114 de la Ley del Contrato de Seguro [su] representada no tiene la obligación de otorgar la Carta Aval solicitada, toda vez que es completamente discrecional y facultativo de Multinacional de Seguros, C.A., otorgar o no una Carta Aval (…)”.

Que el mencionado artículo “establece de manera clara que en el caso que la indemnización sea pagada mediante la prestación del servicio, ésta debe ser ofrecida de manera clara en la póliza contratada y además, deberá hacer publicidad de ese tipo de indemnización, cuestión ésta que no prevé la póliza de salud contratada por la ciudadana G.P., por lo cual no se puede obligar a [su] representada a otorgar carta aval cuando dicho servicio no es ofrecido en la póliza de seguros contratada por la prenombrada ciudadana”.

Aduce que “ninguna disposición legal ni jurisprudencial señala expresamente que las empresas aseguradoras deben indicar por escrito las razones por las cuales se decide negar el servicio de carta aval, toda vez que como se indicó anteriormente en la póliza suscrita por la ciudadana G.P., nunca se ofreció el servicio de salud o carta aval, razón por la cual no es obligatorio para Multinacional de Seguros, C.A. especificar por escrito las razones de hecho y de derecho por las cuales decide no otorgar un servicio que nunca ofreció y en el que las partes estén al tanto y de acuerdo, constituyendo así una causa más que justificada para negar el otorgamiento de la carta aval solicitada; sin embargo, [su] representada informó motivadamente a la asegurada las razones de hecho y de derecho por las cuales no se le otorgó el servicio de Carta Aval en virtud de que no era una obligación para Multinacional de Seguros, C.A. porque tal servicio nunca fue ofrecido en la póliza, ni se realizó publicidad alguna sobre este particular. Y así quedó establecido en el transcurso de la averiguación administrativa llevada por la Superintendencia de Seguros”.

Sostiene que la Resolución impugnada también ratificó en los mismos términos, la p.a. N° FSS-2-2-000782, en la cual se sostuvo que su representada incumplió con su obligación de dar respuesta por escrito a la asegurada, donde se le indicara las razones de hecho y de derecho por las cuales se negaba la Carta Aval.

Sobre el referido particular, señala que tanto la Resolución recurrida como la p.a. N° FSS-2-2-000782 emanada de la Superintendencia de Seguros se fundamentaron en las sentencias Nros 03683 y 775 de fechas 2 de junio de 2005 y 23 de mayo de 2007, respectivamente, dictadas por la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia.

Que el Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas incurrió en un grave error de interpretación de la sentencia N° 775 antes mencionada, por cuanto “…no puede decirse que es ‘indiscutible’ que la negativa de acordar la carta aval deba ser por escrito, (…) ya que la referida sentencia sólo establece que en caso de negar el otorgamiento de una carta aval, la empresa aseguradora deberá señalar claramente los motivos de tal decisión, es decir, no establece que esos motivos deban ser por escrito. En consecuencia, mal puede el Ministerio del Poder Popular para las Finanzas indicar que ‘es indiscutible’ que los motivos por los cuales se niega una carta aval deban indicarse en forma escrita, incurriendo se esa manera en una errónea interpretación del texto de la sentencia”. (Sic).

Finalmente, señala que su representada “cumplió, en exceso, las obligaciones que le ha impuesto la Ley y la Jurisprudencia del M.T. de la República, visto que le dio una explicación suficientemente motivada a la ciudadana G.P. para negar el otorgamiento de la carta aval, a lo cual no estaba obligada”, solicita se declare con lugar el recurso de nulidad ejercido y en consecuencia, se anule el acto administrativo impugnado.

IV

INFORMES DE LA PROCURADURÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA

Mediante escrito consignado el 6 de abril de 2011, el abogado Dairon A.d.V., INPREABOGADO N° 127.910, actuando como sustituto de la Procuradora General de la República, solicitó se declarase sin lugar el recurso de nulidad, con fundamento en lo siguiente:

Con relación al vicio de falso supuesto de derecho denunciado, manifestó que “señalar claramente los motivos a terceros interesados por parte de una institución, significa expresarlos por escrito a fin de que quede una evidencia tangible e irrefutable de los mismos”.

Considera “inexplicable que, no obstante los precedentes jurisprudenciales planteados; y de que incluso por esa misma vía esté establecido que la actividad aseguradora constituye un servicio público; las empresas aseguradoras se nieguen a dar respuesta por escrito a las solicitudes de sus asegurados y beneficiarios, cuando como señala el acto cuestionado: (…) ‘…es conveniente tanto para la propia empresa como para el asegurado que las causas de la negativa a su otorgamiento sean notificadas y debidamente explicadas, dando así oportunidad a los asegurados para ejercer una defensa adecuada…’”. (Sic). (Resaltado de la cita).

Finalmente, solicita se desestime el vicio denunciado y se declare sin lugar el recurso de nulidad incoado.

V

INFORMES DE LA PARTE ACTORA

Mediante escrito consignado el 7 de abril de 2011, la abogada M.M.V., ya identificada, actuando con el carácter de apoderada judicial de la empresa Multinacional de Seguros, C.A., parte recurrente, presentó escrito de informes en los términos que siguen:

Que el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, cuyo contenido sirvió de fundamento para imponer la sanción recurrida, “obligaba a responder por escrito cuando se rechazaba un siniestro, y en el presente caso no hubo siniestro alguno que pudiese haber estar cubierto, toda vez que la asegurada se limitó a presentar un presupuesto para una intervención quirúrgica futura, y adicionalmente la patología no estaba cubierta por la póliza por ella contratada, toda vez que se trataba de una enfermedad preexistente la cual fue omitida por la asegurada al momento de solicitar la póliza contratada”. (Sic).

Señala que “la asegurada omitió darle información a [su] representada sobre la Adenotonsilitis Crónica Hipertrófica – Rinopatía Obstructiva, la cual es una enfermedad preexistente y se demuestra con la declaración de la denunciante en carta de fecha 13 de junio de 2005, enviada al Colegio de Ingenieros de Venezuela (…)”.

Que por cuanto la patología presentada por el beneficiario de la póliza “era preexistente, no había obligación legal ni de pagar ni de otorgar carta aval”.

Aduce que cuando la Superintendencia de Seguros multó a su mandante por haber incurrido supuestamente en el vicio de elusión contemplado en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, “incurrió en un error de interpretación, lo cual se enmarca dentro del falso supuesto contemplado en la ley, toda vez que para que exista la elusión, se debe tratar de i) una causa sin injustificada, además de ii) no cumplir con la obligación frente a los contratantes, asegurados o beneficiarios, visto esto, es más que evidente que [su] representada, en ningún momento incurrió en el supuesto de elusión, ya que, en primer lugar sí existía una causa justificada para no otorgar la carta aval, como lo era la preexistencia de la patología presentada, así como la no declaración de la misma al momento de contratar la p.d.s. y en segundo lugar, no existía la obligación por parte de [su] representada de otorgar carta aval alguna, ya que la Superintendencia de Seguros le prohibió de manera expresa otorgar cartas avales, como se señala más adelante”. (Sic).

Que conforme a lo establecido en el artículo 114 de la Ley del Contrato de Seguro, “los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad podrán cubrir todos o solo algunos de los gastos enunciados, mediante el reembolso o mediante la prestación del servicio de salud que éste requiera; es evidente que las empresas de seguros tienen la potestad de elegir de qué manera indemnizará los siniestros amparado por sus pólizas, a menos que expresamente señalen por escrito a sus asegurados que la indemnización será por alguna modalidad en específico; y en el presente caso no se pactó el pago mediante el servicio de carta aval. Tanto así que [su] representada no está obligada a otorgar servicio de carta aval, que la misma Superintendencia de Seguros y Reaseguros en p.a. N° 000154 de fecha 08 de enero de 2010, señaló lo siguiente: ‘…la empresa MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A., por imperativo legal, no puede indemnizar mediante la prestación del servicio a través de Carta Aval, Claves de Emergencias, Tarjetas Electrónicas y otras modalidades semejantes’”. (Sic). (Resaltado de la cita).

Que “resulta contradictorio que la antigua Superintendencia de Seguros, hoy Superintendencia de la Actividad Aseguradora, haya sancionado a [su] representada por no otorgar una carta aval, con base a lo estipulado en el artículo 114 de la Ley del Contrato de Seguros, cuando esa misma Superintendencia indicó la prohibición expresa que tiene [su] representada de prestar ese servicio de Carta Aval, entre otros”.

En razón de lo expuesto, sostiene que su mandante no incurrió en ilícito alguno y en consecuencia, solicita se declare con lugar el recurso de nulidad interpuesto.

VI

OPINIÓN DEL MINISTERIO PÚBLICO

Mediante escrito consignado en fecha 17 de febrero de 2011, la abogada E.M.T.C., INPREABOGADO N° 39.288, actuando como representante del Ministerio Público, señaló:

Que resulta medular “determinar si efectivamente la empresa recurrente dio respuesta por escrito a la aseguradora donde indicara de manera motivada las razones de hecho y de derecho por las cuales se negaba el otorgamiento de la Carta Aval (…)”.

Que analizadas las pruebas promovidas, “observa que la empresa Multinacional de Seguros, C.A. no consignó en el expediente administrativo, la negativa de la carta aval por escrito y de manera motivada las razones por las cuales no se le otorgaba la carta aval correspondiente a la Póliza Colectiva de Hospitalización, Cirugía y Maternidad contratada por la asegurada a través del Colegio de Ingenieros de Venezuela, por lo tanto considera el Ministerio Público, que al no constar en autos dicha obligación por parte de la empresa de seguros debe presumir que la recurrente incurrió en el supuesto de elusión consagrado en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros y en consecuencia el vicio de falso supuesto alegado por la recurrente debe ser desestimado”.

Por tal motivo, solicitó se declare sin lugar el recurso de nulidad interpuesto.

VII

CONSIDERACIONES PARA DECIDIR

Corresponde a esta Sala Político-Administrativa emitir pronunciamiento con relación al recurso de nulidad ejercido por la sociedad mercantil Multinacional de Seguros, C.A. contra la Resolución N° 2171 de fecha 20 de octubre de 2008, dictada por el entonces Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas, ahora Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, a través de la cual se declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido contra la decisión de la Superintendencia de Seguros -actual Superintendencia de la Actividad Aseguradora-, que le impuso sanción de multa por haber incurrido supuestamente en elusión, conforme a lo previsto en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, aplicable ratione temporis, para lo cual observa:

Alega la empresa recurrente que el acto administrativo impugnado adolece del vicio de falso supuesto de derecho, por cuanto el Ministro del Poder Popular para Economía y Finanzas “fundamentó su decisión en una norma errónea, toda vez que ratifica la decisión de la Superintendencia de Seguros, que decidió sancionar con multa a [su] representada por haber incurrido en el supuesto de elusión previsto en el artículo 175 [de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros] (…)”.

Que el Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas incurrió en un grave error de interpretación de la sentencia N° 775 dictada por esta Sala el 23 de mayo de 2007, por cuanto “…no puede decirse que es ‘indiscutible’ que la negativa de acordar la carta aval deba ser por escrito, lo que señala que deba realizarse por escrito (…), ya que la referida sentencia sólo establece que en caso de negar el otorgamiento de una carta aval, la empresa aseguradora deberá señalar claramente los motivos de tal decisión, es decir, no establece que esos motivos deban ser por escrito. En consecuencia, mal puede el Ministerio del Poder Popular para las Finanzas indicar que ‘es indiscutible’ que los motivos por los cuales se niega una carta aval deban indicarse en forma escrita, incurriendo de esa manera en una errónea interpretación del texto de la sentencia”.

Con relación al vicio de falso supuesto de derecho, debe precisarse que conforme lo ha expresado reiteradamente esta Sala, dicho vicio se manifiesta cuando los hechos que dan origen a la decisión administrativa existen, se corresponden con lo acontecido y son verdaderos, pero la Administración al dictar el acto los subsume en una norma errónea o inexistente en el universo normativo para fundamentar su decisión.

En el presente caso, del contenido de la Resolución recurrida se evidencia que el Ministro del Poder Popular para Economía y Finanzas declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido por la recurrente contra la p.a. N° FSS-2-2-000782 del 13 de marzo de 2008, bajo el fundamento de que “…queda claro que MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A. al no dar respuesta por escrito a la asegurada donde indicara de manera motivada las razones de hecho y de derecho por las cuales negaba el otorgamiento de la carta aval, eludió la obligación establecida en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, ya que en criterio de esta Alzada, es conveniente tanto para la propia empresa como para el asegurado que las causas de la negativa a su otorgamiento sean notificadas y debidamente explicadas, dando así oportunidad a los asegurados para ejercer una defensa adecuada…”. (Resaltado de la cita).

Ahora bien, el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros (publicada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela N° 4.882 Extraordinario del 23 de diciembre de 1994, aplicable ratione temporis, hoy Ley de la Actividad Aseguradora publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.990 Extraordinario del 29 de julio de 2010), señala lo siguiente:

Artículo 175. Las empresas de seguros que sin causa justificada, a juicio del Superintendente de Seguros, eludan o retarden el cumplimiento de sus obligaciones frente a sus contratantes, asegurados o beneficiarios, serán sancionados de acuerdo con la gravedad de la falta, con multa comprendida entre cien mil bolívares (Bs. 100.000,00) y el equivalente en bolívares a quinientos (500) salarios mínimo urbano; sin perjuicio de que le sea suspendida temporalmente la licencia o revocada la autorización para actuar en el ramo donde ocurra la demora.

(…)

Parágrafo Segundo: Las empresas de seguros dispondrán de un plazo máximo de treinta (30) días hábiles para pagar los siniestros cubiertos, contados a partir de la fecha en que se haya terminado el ajuste correspondiente, si fuere el caso, y el asegurado haya entregado toda la información y recaudos indicados en la póliza para liquidar el siniestro. La Superintendencia de Seguros podrá autorizar, mediante Resolución motivada y por vía de excepción, pactos en contrario al plazo indicado, en los casos de pólizas que por sus particulares características a su juicio así lo requieran.

(…)

Parágrafo Cuarto. Las empresas de seguros no podrán rechazar los siniestros con argumentos genéricos estando obligadas a notificar por escrito dentro del plazo indicado, a sus contratantes, asegurados o beneficiarios de las pólizas los motivos que aleguen para considerar un siniestro como no cubierto

. (Resaltado de la Sala).

Respecto a la interpretación del referido artículo, esta Sala ha dispuesto en anteriores oportunidades (ver, entre otras, sentencias números 3.683 del 2 de junio de 2005, 890 del 17 de junio de 2009 y 378 del 5 de mayo de 2010) lo siguiente:

...puede colegirse que el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros de 1994, prevé tres tipos sancionatorios distintos, configurados por: 1. La elusión de las obligaciones a cargo de la aseguradora frente a los contratantes, asegurados o beneficiarios, como por ejemplo la de pagar las coberturas previstas en los contratos de seguros ante la ocurrencia del riesgo previsto, o la de notificar motivadamente su negativa de pago de dichas coberturas; 2. El retardo en el cumplimiento de las referidas obligaciones; y 3. El rechazo de los siniestros reclamados mediante argumentos genéricos.

Así, la falta de pago o la ausencia de respuesta ante la solicitud de cancelación de las coberturas previstas en una determinada póliza, se subsumiría en el supuesto de elusión de las obligaciones establecidas a cargo de la aseguradora, pues implicaría el incumplimiento del deber de notificar por escrito o de pagar las indemnizaciones debidas; en tanto que, la respuesta o el pago fuera del plazo de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que se haya terminado el ajuste correspondiente, si fuere el caso, y el asegurado haya entregado toda la información y recaudos indicados en la póliza para liquidar el siniestro, se subsumiría en el supuesto de retardo sancionado por la norma y, por último, la emisión de respuesta negativa dentro del plazo previsto en la norma pero conformada por argumentos escuetos e insuficientes para explicar el rechazo del pago que se trate, configuraría el tipo de rechazo genérico prohibido en el mismo parágrafo cuarto del artículo en comento

. (Negrillas de la Sala).

Asimismo, cabe destacar que lo establecido en el citado artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros ha sido reforzado con lo consagrado en el artículo 21 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro (publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5.553 Extraordinario de fecha 12 de noviembre de 2001), cuyo contenido es el siguiente:

Artículo 21. Son obligaciones de las empresas de seguros:

1. Informar al tomador, mediante la entrega de la póliza y demás documentos, la extensión de los riesgos asumidos y aclarar, en cualquier tiempo, cualquier duda que éste le formule.

2. Pagar la suma asegurada o la indemnización que corresponde en caso de siniestro en los plazos establecidos en este Decreto Ley o rechazar, mediante escrito debidamente motivado, la cobertura del siniestro

.

De acuerdo a lo previsto en el citado artículo del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, las empresas de seguros están en la obligación de aclarar en cualquier tiempo las dudas que formule el tomador de una póliza y de pagar la indemnización correspondiente o rechazarla mediante escrito motivado en el lapso legalmente establecido.

Ahora bien, en el caso concreto se constata -conforme a lo alegado por la propia actora-, que la ciudadana G.P., ya identificada, a través del Colegio de Ingenieros de Venezuela, suscribió con la empresa recurrente, Multinacional de Seguros, C.A., una póliza de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad.

Que en fecha 29 de junio de 2005, la mencionada ciudadana consignó en la sede de la empresa recurrente un presupuesto mediante el cual se especificaba el monto de la intervención quirúrgica a la que debía someterse su sobrino como beneficiario de la póliza antes referida.

En razón de lo expuesto, el 19 de julio de 2005, la titular de la p.l.s. a la empresa accionante, emitiera una carta aval, la cual fue negada “en virtud de que en la póliza (…) sólo se establece el pago al asegurado mediante el reembolso y no mediante el servicio de carta aval”.

Con base en la negativa de emitir una carta aval por parte de la empresa recurrente, la ciudadana G.P. procedió a interponer denuncia ante la entonces Superintendencia de Seguros.

Asimismo, de la revisión del expediente y del acto administrativo impugnado se observa que la circunstancia que dio origen a la imposición de la sanción recurrida, fue la supuesta omisión de Multinacional de Seguros, C.A., de responder por escrito a la asegurada sobre las razones de hecho y de derecho por las cuales negaba el otorgamiento de la carta aval solicitada.

Sobre dicho punto, la recurrente manifestó en el libelo y en su escrito de informes, lo siguiente:

  1. - Que no está obligada a responder por escrito sobre la negativa de un servicio que no ofrece, por cuanto en la póliza contratada sólo se establece el pago al asegurado mediante el reembolso.

  2. - Que la enfermedad detectada es preexistente y por tanto, no está cubierta por la póliza.

  3. - Que la propia Superintendencia de Seguros le prohibió de manera expresa otorgar cartas avales, cuando señaló mediante p.a. N° 000154 del 8 de enero de 2010, lo siguiente: “…la empresa MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A., por imperativo legal, no puede indemnizar mediante la prestación del servicio a través de Carta Aval, Claves de Emergencias, Tarjetas Electrónicas u otras modalidades semejantes”.

  4. - Que resulta contradictorio que la entonces Superintendencia de Seguros haya sancionado a su representada “…por no otorgar una carta aval, (…) cuando esa misma Superintendencia indicó la prohibición expresa que tiene (…) de prestar ese servicio de carta aval, entre otros…”.

Establecido lo anterior, advierte esta Sala que los alegatos formulados por la actora en los puntos 2, 3 y 4, antes especificados, no constituyen materia del presente recurso de nulidad, toda vez que conforme a lo decidido por la Administración y lo aducido por la accionante en su escrito recursivo, lo debatido en el caso concreto es si la negativa de la recurrente de otorgar la carta aval solicitada debió haber sido fundamentada en forma escrita y motivada, indicando a la asegurada las razones de la negativa, circunstancia ésta que dio origen a la sanción impuesta.

Por tanto, considera esta Sala que lo señalado por la actora, respecto a la preexistencia de la enfermedad y la supuesta prohibición de emitir cartas avales, escapa del ámbito de su conocimiento, toda vez que lo discutido en el presente caso es la omisión en fundamentar por escrito la negativa de emitir la carta aval solicitada por la titular de la póliza.

Dicho esto, se observa con relación al punto controvertido, que contrario a lo señalado por la accionante, el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros sí exige que el rechazo al siniestro o la negativa de lo solicitado por el beneficiario o titular de la p.s.h.p. escrito y de manera razonada, pues según la interpretación de la norma, realizada por esta Sala en la decisión anteriormente transcrita,“…la emisión de respuesta negativa dentro del plazo previsto en la norma pero conformada por argumentos escuetos e insuficientes para explicar el rechazo del pago que se trate, configuraría el tipo de rechazo genérico prohibido en el mismo parágrafo cuarto del artículo en comento…”.

En efecto, tal y como lo señaló la Administración en el acto administrativo impugnado, a los efectos de que el asegurado pueda ejercer una defensa adecuada, resulta necesario y conveniente que la aseguradora establezca por escrito y de manera razonada las causas de la negativa de la solicitud formulada.

En el presente caso, el siniestro se configuró cuando le informaron al titular de la póliza que el beneficiario debía ser intervenido quirúrgicamente al habérsele diagnosticado “Adenotonsilitis Crónica Hipertrófica – Rinopatía Obstructiva”. Por tanto, una vez solicitado el pago bien a través del reembolso o carta aval, correspondía a la aseguradora responder por escrito y notificar al beneficiario, beneficiaria o titular de la póliza sobre su improcedencia o su aprobación, según el caso.

Así, considera esta M.I. –contrario a lo señalado por la accionante- que la respuesta sobre la negativa debe y tiene que ser emitida de manera escrita, indicándose específicamente las razones de ésta, dado que la propia n.r. y prohíbe el rechazo genérico.

Por tanto resulta obligatorio para la aseguradora, fundamentar de manera expresa las negativas a las solicitudes que le hagan con relación a las pólizas contratadas, no sólo a los efectos de que la Administración pueda determinar si la respuesta negativa cumple con los extremos de ley, sino también para garantizarle la defensa adecuada al beneficiario, beneficiaria o titular de la póliza.

En relación con lo anterior, se observa que la recurrente manifestó en el libelo por un lado, que no estaba obligada a contestar por escrito la solicitud que se le formuló, y por el otro, señaló que “…cumplió en exceso las obligaciones que le ha impuesto la Ley (…) visto que le dio una explicación suficientemente motivada a la ciudadana G.P. para negar el otorgamiento de la Carta Aval (…)”; sin embargo, de la revisión del expediente no se evidencia la certeza de su declaración, es decir, no consta en autos comunicación alguna que determine que en efecto la aseguradora haya cumplido con la obligación que le impone el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, aplicable ratione temporis.

Por tanto, al no enviar la recurrente comunicación alguna a la asegurada, destinada a ponerla en conocimiento de la improcedencia o procedencia de su solicitud, incurrió en evasión de la obligación de dar respuesta por escrito a sus contratantes, asegurados o beneficiarios de las pólizas, lo que configura el supuesto de elusión a dicha obligación prevista y sancionada en el artículo 175 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, aplicable en razón del tiempo. (Vid. sentencia SPA N° 00581 del 4 de mayo de 2011).

En atención a lo expuesto, dada la verificación de los hechos sancionados y su adecuada subsunción en la normativa aplicable, cuya tipificación y sanción es de carácter preexistente a la conducta asumida por la recurrente, esta Sala concluye en la inexistencia del vicio de falso supuesto de derecho alegado. Así se declara.

En consideración a lo precedentemente señalado, al ser desvirtuada la denuncia formulada por la parte recurrente, esta M.I. debe declarar sin lugar el recurso de nulidad y firme al acto administrativo impugnado. Así finalmente se decide.

VIII

DECISIÓN

En virtud de los razonamientos que anteceden, esta Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, declara SIN LUGAR el recurso de nulidad interpuesto por la sociedad mercantil MULTINACIONAL DE SEGUROS, C.A. contra la Resolución N° 2.171 de fecha 20 de octubre de 2008 dictada por el Ministerio del Poder Popular para Economía y Finanzas -actual Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas-, a través de la cual declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido contra la decisión de la entonces Superintendencia de Seguros -hoy Superintendencia de la Actividad Aseguradora-, que le impuso sanción de multa por haber incurrido en elusión. En consecuencia, se declara FIRME el referido acto administrativo.

Publíquese, regístrese y comuníquese. Archívese el expediente. Cúmplase lo ordenado.

Dada, firmada y sellada en el Salón de Despacho de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en Caracas, a los cuatro (04) días del mes de octubre del año dos mil once (2011). Años 201º de la Independencia y 152º de la Federación.

La Presidenta

E.M.O.

La Vicepresidenta - Ponente

YOLANDA J.G.

Los Magistrados,

L.I.Z.

EMIRO G.R.

T.O.Z.

La Secretaria,

S.Y.G.

En cinco (05) de octubre del año dos mil once, se publicó y registró la anterior sentencia bajo el Nº 01195.

La Secretaria,

S.Y.G.