Decisión nº 2888-08 de Juzgado Primero de los Municipios Maracaibo, Jesús Enrique Lossada y San Francisco de Zulia, de 27 de Noviembre de 2009

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

EN SU NOMBRE

JUZGADO PRIMERO DE LOS MUNICIPIOS MARACAIBO, J.E.L. Y SAN FRANCISCO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA

EXP. 2888-08.

Cursa ante este Tribunal formal demanda por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO Y COBRO DE BOLIVARES (JUICIO ORAL), interpuesta por el ciudadano E.R.L., venezolano, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad No. V- 4.159.636, domiciliado en esta Ciudad y Municipio Autónomo Maracaibo del Estado Zulia, representado en los actos del proceso por la profesional del derecho abogada ANGKARINA CAMBA PÉREZ, inscrita en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el No. 60.749, y de este domicilio, en contra de la Sociedad Mercantil COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N° 02, y en el Libro de Registro de Comercio, llevado en la Oficina del Distrito Federal en la Ciudad de Caracas, de fecha 23 de Marzo de 1914, bajo el N° 296, estimando la demanda en la cantidad de DIECISIETE MIL VEINTI UN BOLIVARES CON 00/100 (BS. 17.021, 00), y adicionalmente acumula en su pretensión la solicitud Indexación o Corrección monetaria .

Por auto de fecha 26 de Marzo de 2008, se le da entrada a la causa ante este Tribunal, conforme a las pautas fijadas en el Titulo XI del Código de Procedimiento Civil, relativas al Procedimiento Oral, ordenándose el emplazamiento de la demandada, Sociedad Mercantil COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, para que diera contestación a la demanda incoada en su contra en el vigésimo (20) día de despacho siguiente a su citación.

DE LA DEMANDA

La parte actora como hechos constitutivos de su pretensión hoy objeto de decisión expresa:

Que en fecha 1 de Julio del año 2005, contrato conjuntamente con su cónyuge ciudadana A.C.P., venezolana, mayor de edad, titular de la cedula de identidad N° 7.610.537, unas P.C. de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, signadas con los Nros. CIDE-002101-1 y CIDE-002101-2, emitidas el día 1 de Julio de 2005, contratadas por el Colegio de Ingenieros del Estado Zulia, con vigencia desde el día 1 de Julio de 2005, hasta el 1 de Julio de 2006. Así mismo, las referidas pólizas comprendían las siguientes ramas:

 Pólizas de Accidentes Personales Individuales signadas bajo los Nros. CPRE-002101-0000001259 y CPRE-002101-0000001258, ambas emitidas el día 13 de Julio de 2005, con vigencia a partir del 1 de Julio de 2005, hasta el 1 de Julio de 2006.

 Pólizas de Servicios Funerarios Individuales signadas bajo los Nros. SFIN-002101-0000003856, y SFIN-002101-0000003855, ambas emitidas el día 13 de Julio de 2005, con vigencia a partir del 1 de Julio de 2005, hasta el 1 de Julio de 2006.

Las Pólizas referidas anteriormente fueron suscritas por el actor y su cónyuge como profesionales agremiados al Colegio de Ingenieros del Estado Zulia (CIDEZ), y debidamente formalizadas a través de la Corredora de Seguros TARLY R.E.M., con numero de productor 990.174.

El accionante para fundamentar la reclamación dineraria contenida en la demanda, trae como hechos constitutivos de su pretensión el incumplimiento por parte de la accionada, de las erogaciones que efectuó como consecuencias de los gastos médicos y de hospitalización derivados de un procedimiento de Cateterismo Cardíaco y Angioplastia del vaso estenosado y la posterior colocación de un STENT medicado, así como la totalidad de los pagos y gastos que dicho tratamiento quirúrgico le ocasionó.

Por último fundamenta la presente acción en los artículos 2, 3, 7, 43, 46 en su Numeral 3 y 83 de la Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela, concatenado con los artículos 1, 2, 5, 6, 10, 11, 17, 21 en su Numeral 2, 41, 113 , 119 y 246 del Decreto con Rango y Fuerza de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, así como los artículos 1.159, 1.160, 1.167 y 1.264 del Código Civil Venezolano, 338 y siguientes del Código de Procedimiento Civil y finalmente en las Cláusulas del Condicionado General y en la Póliza Colectiva de Hospitalización, Cirugía y Maternidad en sus literales “A” y “B” del Contrato de Seguros vigente entre las partes.

DE LA CONTESTACIÓN A LA DEMANDA.

En fecha 10 de Marzo de 2009, la profesional del Derecho A.L., inscrita en el Instituto de Previsión Social del Abogado bajo el N° 14.647, en su carácter de Apoderada Judicial de la Sociedad Mercantil COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, dió contestación a la demanda incoada en contra de su representada de la siguiente manera:

Admite como cierto, la suscripción por parte del accionante de la Póliza Colectiva de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, emitida el día 1 de Julio de 2005, contratada a través del Colegio de Ingenieros del Estado Zulia, y con vigencia desde el día 1 de Julio de 2005, hasta el 1 de Julio de 2006, y que la ciudadana TARLY R.E.M., intervino como Corredora de Seguros. De igual manera se destaca en la contestación que la empresa COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, expresó su negativa de extender la Carta Compromiso para autorizar el tratamiento médico requerido por el paciente, por intermedio de su Ejecutiva de negocios E.C., en virtud que la misma no se encontraba cubierta por la P.d.S. por no haberse declarado el padecimiento por parte del accionante de de una enfermedad preexistente (Hipertensión Arterial), por lo cual incumplió la Parte V de la Planilla de Solicitud de Seguro Colectivo, en la cual se pide, se exprese cualquier tipo de padecimiento de enfermedades preexistentes que haya sufrido el contratante o su grupo familiar, como lo establece el articulo 20 del Decreto con fuerza de Ley del Contrato de Seguros, configurándose de esta manera el supuesto establecido en el articulo 15, relativas a las Condiciones Generales de la Póliza de Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, la cual estipula que al emitir cualquier tipo de información falsa o dolosa invalidará la cobertura de la Póliza y que en virtud de tales consideraciones la pretensión interpuesta por el actor a su criterio, es temeraria e infundada, solicitando sea rechazada en la Sentencia que resuelva el fondo del litigio.

DE LOS HECHOS CONTROVERTIDOS

Producto de la intervención de los litigantes en la audiencia preliminar, quedaron admitidos como hechos de relevancia en la causa, la existencia del Contrato de Seguro, así como las condiciones bajo las cuales fue suscrito, y del mismo modo quedó evidenciado como un hecho cierto, los tratamientos médicos practicados al accionante conforme al diagnóstico previo al procedimiento de Cateterismo al cual fue sometido, así como el costo de ellos. De manera que, la audiencia de debate quedó reducida o limitada a discutir entre las partes, si en efecto, el accionante incumplió con la obligación contractual de informar al momento de suscribir el contrato, el padecimiento de una “enfermedad cardiovascular”, por ser este elemento de hecho que sirvió sustento para que la compañía de seguros se excepcionara al pago en el juicio, y si tal supuesto puede conllevar a una declaratoria judicial que exima a la empresa de pagar lo reclamado por el actor. Es así que posteriormente en el término de ley, se fijaron por el Tribunal los limites de la controversia, y se aperturó el proceso a pruebas por de cinco (5) días (ex art. 868 del C.P.C.), para promover pruebas sobre el mérito de la causa. Una vez aperturado el referido lapso probatorio, las partes hicieron valer sus respectivos medios de pruebas y se evacuaron conforme a las regla de procedimiento aplicables a cada una de ellas, para crear certeza en el razonamiento del Juez sobre los hechos alegados. Hay constancia en autos del resultado de estas pruebas.

MOTIVACIONES PARA DECIDIR.

Así las cosas, como hemos dicho una vez cumplida en el proceso la etapa de instrucción de la causa, desarrollada en forma escrita con la demanda y la contestación, se verificó la audiencia preliminar, seguida del lapso de pruebas y conforme a la fijación acordada por el Tribunal, se celebró la Audiencia Oral y Pública, el día 13 de Noviembre de 2009, con la participación de la parte demandante ciudadano E.R.L., bajo la representación de su Apoderada Judicial abogada ANGKARINA CAMBA PEREZ, y con la asistencia de la parte demandada sociedad mercantil COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, debidamente representada por la profesional del derecho A.L., quienes intervinieron en forma oral para exponer sus puntos de vistas con Relación a los hechos controvertidos y rindieron declaración los testigos presentados al efecto, por lo cual el Tribunal dictó el Dispositivo del fallo, declarando CON LUGAR la demanda que por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO Y COBRO DE BOLIVARES, intentó el ciudadano E.R.L., en contra de la sociedad mercantil COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, condenándose a la mencionada empresa al pago de la cantidad de DIECISIETE MIL VEINTI UN BOLIVARES CON 00/100 (Bs. 17.021,oo), causada por el tratamiento médico derivado del diagnostico de Angina de Pecho. De la misma manera se acordó la Indexación o Corrección Monetaria desde el inicio del proceso hasta la Ejecución definitiva del fallo de Merito, conforme a los índices fijados por el Banco Central de Venezuela, y la previa verificación de una experticia complementaria del fallo.

Ahora bien, estando el Tribunal dentro de plazo de los diez (10) días establecidos en el artículo 877 del Código de Procedimiento Civil, pasa a extender por escrito las motivaciones del presente fallo, tomado en cuenta que el punto controvertido en el presente juicio, está referido a la solicitud de cumplimiento de Contrato planteada por el actor, y si la excepción de pago hecha valer por la empresa COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, con vista a la conclusión del asesor médico de la compañía Doctor V.N.P., resulta procedente en derecho por la circunstancia alegada en contra del accionante E.R.L., como tomador de la Póliza de Seguros Colectiva cursante a los autos, del Ramo Hospitalización, Cirugía y Maternidad, emitida el 1 de julio de 2005, con vigencia desde la misma fecha y hasta el 1 de julio de 2006, con su correspondiente renovación, que abarca el periodo en el cual se diagnosticó y practicaron los procedimientos médicos señalados precedentemente y que tales falsedades y reticencias por estar probadas, son causales de nulidad absoluta del contrato, que de haber conocido la empresa aseguradora, no hubiese contratado o lo hubiese hecho bajo otras condiciones, tomando en cuenta que estas categorías de contratos se fundan en las declaraciones y en la buena fe del tomador.

En este sentido, se hace preciso destacar que el médico de la Compañía de Seguros es un profesional de la ciencia médica que se encuentra ajeno a los hechos controvertidos, por cuanto los servicios que presta son de carácter estrictamente profesional, para evaluar clínicamente a los contratantes de los productos ofrecidos por la empresa aseguradora, que lejos de inferir parcialidad a favor de la compañía, coadyuva a que los contratos de seguro se suscriban en condiciones equitativas con relación a los riesgos que asume la empresa contratante, de manera que sus dichos han sido estimados por el Juzgador para arribar a las conclusiones que se desprenden de la Historia Clínica por él observada, y bajo un criterio razonal de sus resultados, permitiéndonos igualmente arribar a la conclusión de que no evaluó clínicamente al accionante, al momento de la contratación de la Póliza de Seguro, inobservancia este que no puede ser traída tardíamente al proceso para justificar la negativa de pago, pues si bien es cierto que, la referida empresa tiene la posibilidad de examinar a sus clientes al inicio del contrato, no es menos cierto que en el caso que nos ocupa, debió haberlo realizado antes de emitir la P.d.S. y no hacerlo mediante la sola lectura de su Historia Médica, tres (3) años después de su emisión.

Así las cosas, corresponde a este Órgano Jurisdiccional determinar con vista al material probatorio cursante en los autos, si ese padecimiento en el paciente reúne las características clínicas para arribar a la conclusión de que la Hipertensión Arterial, se encuentra dentro de la tipología de las Enfermedades Cardiovasculares, que represente un grave riesgo para un paciente, que de no ser participado al momento de contratar una Póliza de Servicios Médicos, pueda representar un eximente de la aseguradora para el reembolso de los gastos médicos ocasionado como consecuencia de una Angina de Pecho diagnosticada y tratada durante la vigencia del Contrato de Seguro.

Resulta conveniente, al momento de documentar la Sentencia de Mérito, examinar y determinar el alcance que ofrece la prueba de Inspección Judicial practicada por este Tribunal en la fase probatoria, en el Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares, la cual contó con la asistencia del práctico designado y juramentado por el Tribunal DOCTOR C.G.R.. Del contenido de esa actuación judicial, se pudo constatar la existencia de la Historia Médica del ciudadano E.R., quien fue atendido por médicos al servicio de dicha institución a partir del 30 de marzo de 1998.

Antes de realizar las consideraciones del contenido material de esa prueba y los aportes que ofrece para apoyar al Tribunal para esta Decisión de Merito, debemos precisar su naturaleza, tomando en cuenta que la misma esta constituida por documentos emitidos por médicos al servicio del Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares, con personalidad jurídica propia, y que “tales documentos no deben ser considerados como documentos privados emitidos por terceros cuya validez en juicio estaría supeditada a la ratificación que de los mismos se hiciera conforme al articulo 431 del Código de Procedimiento Civil, sino que deben ser tomados como documentos administrativos, los cuales conforme al criterio jurisprudencial imperante en la materia, son considerados como una tercera categoría documental, intermedia entre los documentos públicos y los privados, cuyo contenido se tiene como fidedignos salvo prueba en contrario, resultando aplicable para la valoración de una copia fotostática de los mismos, la regla que al respecto contiene el articulo 429 del mencionado código..”. Sala de Casación Civil. Sentencia N° 00022, del 3 de Febrero de 2009. Ponente Dr. L.A.O.H..

Esta prueba de Inspección Judicial, se practicó como ha quedado expuesto sobre la Historia Clínica contentiva de evaluaciones efectuadas al p.E.R., por médicos al servicio de la citada Institución, y deben ser cuidadosamente examinados por el Juzgador, tomando en cuenta que para el momento de obtener el contenido de ella, y los aspectos clínicos de interés para resolver la defensa con la cual se excepciona la accionada, el Tribunal contó con el asesoramiento de Práctico que goza de absoluta credibilidad en el foro cardiológico nacional, pues el Dr. Galán Rivas, cuenta con suficientes credenciales para apoyar a este Despacho Judicial en la interpretación de la Historia Médica objeto de valoración, por ser actualmente Presidente de la Sociedad Nacional de Cardiología Seccional Zulia, y miembro de la Junta Directiva Nacional, con trayectoria y experiencia en medicina interna, cardiología y cardiología intervencionista. Además es conferencista nacional e internacional entre otras materias, en hipertensión arterial.

Así mismo, se pudo constatar con el asesoramiento del Práctico, que en alguna oportunidad se le prescribió al paciente el medicamento Diovan 80 mgs, a pesar de que no se había registrado cifras elevadas de presión arterial. El monitoreo de presión arterial de 24 horas es un instrumento útil para la evaluación del perfil de presiones del paciente. Pero es ampliamente reconocido, que nunca deberá sustituir los procedimientos recomendados por las asociaciones profesionales (American Heart Association, American College of Cardiology, Sociedad Venezolana de Cardiología, y Sociedades Internacionales de Hipertensión Arterial), para su diagnóstico apropiado. El método recomendado para definir el diagnóstico de HTA, es la evaluación de su presión usual, que involucra la medición de la presión arterial, varias veces, y en condiciones bien especificadas en sus “guías de práctica clínica”. Es notable que todas las presiones registradas en la historia del IECTAS, estén dentro de la normalidad, lo que impide confirmar o realizar el diagnóstico de HTA. No hay comprobación de que el paciente tenga HTA controlada con medicación, pues sólo hay registros aislados de uso o recomendación de fármacos antihipertensivos. Las notas del médico en lo que se refiere al diagnóstico, se interpretan bajo dos niveles: diagnósticos presuntivos (no confirmados), y definitivos, por lo que un diagnóstico escrito por el médico en un segmento de la historia no es concluyente. Usualmente, en la práctica clínica el médico no suele distinguir explícitamente entre las dos.

Por último se pudo observar, que el día 2 de abril de 2007, el paciente es ingresado con Síndrome Coronario, con Angina Inestable e Hipertensión Arterial. Esta es la primera manifestación que el ciudadano E.R., presenta de enfermedad cardiovascular (Síndrome coronario, y angina inestable). Las evidencias clínicas capturadas a través de la Inspección Judicial cumplida en la fase probatoria, con el control de las partes, sirvieron de fundamento al Tribunal conjuntamente con las pruebas testifícales evacuadas durante el Debate Oral, así como también con la información recabada en juicio mediante la Prueba de Informe, rendida por las distintas Instituciones Médicas, para concluir que el accionante sufrió durante la vigencia de la Póliza de Seguro, los padecimientos a los que alude en la demanda, por lo cual al momento de contratar la misma, éste no poseía antecedentes de enfermedad cardiovascular. ASÍ SE DECIDE.

Aunado a esta situación, de no haber quedado probado en los autos que el accionante padeciera de Hipertensión Arterial, antes de haber presentado el cuadro clínico que motivaron los tratamientos médicos que conduce a la presente reclamación, se hace necesario reiterar una vez más la posición de LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, quien refiere que la Hipertensión Arterial, no es catalogada como una enfermedad cardiovascular, más por el contrario, sólo es representativa de un factor de riesgo, asimilable a otros como la Obesidad, Consumo de Cigarrillos, Inactividad Física, Dieta Inadecuada, el Colesterol LDL elevado, el Colesterol HD2 bajo, la historia familiar de enfermedad coronaria precoz y otros conocidos desde vieja data. En este mismo orden de ideas, es importante resaltar que el único factor de riesgo cardiovascular equivalente a un padecimiento de alto riesgo es la Diabetes Mellitus. Al mismo tiempo LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, nos determina cuales son las verdaderas enfermedades cardiovasculares, a saber:

1- Enfermedad Coronaria

2- Enfermedad Cerebro Vascular

3- Enfermedad Vascular Periférica

4- Enfermedad Cardiaca Congénita

5- Enfermedad Cardiaca Reumática

6- Insuficiencia Cardiaca.

Con los datos de esta prestigiosa Organización Mundial de la Salud, podemos concluir en esta causa que, la Hipertensión Arterial no constituye una Enfermedad Cardiovascular, que pueda representar un eximente de pago, pues como hemos referido sólo constituye un factor de riesgo que puede ser atendido clínicamente con tratamiento médico, permitiendo al paciente la posibilidad de una vida en condiciones estables. Por ultimo, conviene dejar sentado en la presente decisión bajo una dimensión de carácter socioeconómico, que si este factor de riesgo fuese equiparado dentro de la tipología de enfermedades cardiovasculares, estadísticamente más del 30 % de la población Venezolana, estaría fuera de la posibilidad de contratar una Póliza de Servicios Médicos, por ser este el numero aproximado de ciudadanos que la padecen.

Sobre la base de las ideas expuestas, resulta concluyente para el Sentenciador determinar que al actor le asiste el derecho de solicitar judicialmente el Cumplimiento de la Obligación Contractual, exigida en este juicio a la COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, y consecuencialmente se le condena al pago de la suma de DIECISIETE MIL VEINTI UN BOLIVARES CON 00/100 (Bs. 17.021,oo), por concepto de tratamiento médico derivado del diagnostico de Angina de Pecho, así como la correspondiente Indexación o Corrección Monetaria, con la Imposición de las Costas y Costos procesales. ASÍ SE DECIDE.

DECISIÓN

Por los fundamentos anteriormente expuestos este Juzgado Primero de los Municipios Maracaibo, J.E.L. y San Francisco de la Circunscripción Judicial del Estado Zulia, Administrando Justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por Autoridad de la Ley declara:

PRIMERO

CON LUGAR la demanda que por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO Y COBRO DE BOLIVARES, sigue el ciudadano E.R.L., en contra de la sociedad mercantil COMPAÑÍA NACIONAL ANÓNIMA DE SEGUROS LA PREVISORA, y en consecuencia, se condena a la demandada al pago de la cantidad de DIECISIETE MIL VEINTI UN BOLIVARES CON 00/100 (Bs. 17.021,oo), por concepto de tratamiento médico derivado del diagnostico de Angina de Pecho.

SEGUNDO

Se acuerda la indexación o corrección monetaria desde que inició del presente proceso y hasta el momento en que se realice su calculo, por haber sido solicitad en el Libelo de demanda, la cual se cuantificará mediante Experticia Complementaria del fallo de conformidad con el articulo 249 del Código de Procedimiento Civil, tomando en cuenta el monto de la condena principal conforme a los índices fijados por el Banco Central de Venezuela durante el periodo señalado.

TERCERO

Se condena en costas a la parte demandada por haber resultado totalmente vencida en el presente juicio, todo ello de conformidad con el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil

PUBLÍQUESE y REGÍSTRESE: esta Decisión. Déjese copia certificada por Secretaría de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 248 del Código de Procedimiento Civil.

Dada, firmada, sellada en la Sala del JUZGADO PRIMERO DE LOS MUNICIPIOS MARACAIBO, J.E.L. Y SAN FRANCISCO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, a los veintisiete (27) días del mes de Noviembre de dos mil nueve (2009). Años 199° de la Independencia y 150° de la Federación.

EL JUEZ:

DR. FERNANDO ATENCIO BARBOZA.

EL SECRETARIO:

Mgsc. ALANDE BARBOZA CASTILLO En la misma fecha, siendo la dos y treinta minutos de la tarde (2:30 PM.), se dicto y publico el fallo que antecede.-

EL SECRETARIO