Decisión de Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Tránsito de Lara (Extensión Barquisimeto), de 22 de Mayo de 2008

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PODER JUDICIAL

Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Transito de la Circunscripción Judicial del Estado Lara

Barquisimeto, Veintidós (22) de Mayo de dos mil ocho (2.008).

198º y 149º

ASUNTO: KP02-V-2007-002471

PARTE ACTORA: N.I.A.S., venezolano, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nº 2.543.868 y de este domicilio.

APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE ACTORA: M.A.A.C., J.A.A.C., G.A.A.L. y J.G.H.V., inscritos en el I.P.S.A. bajo los Nos. 31.267, 29.566, 680 y 29.833 respectivamente.

PARTE DEMANDADA: SANITAS VENEZUELA, S.A. Sociedad Mercantil, domiciliada en la ciudad de Caracas, originalmente inscrita ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo en fecha 14/08/1998, bajo el Nº 61, Tomo 71-A , posteriormente reformados sus Estatutos y cambiado su domicilio social a la ciudad de Caracas, según Asamblea de Accionistas que se inscribió por ante el Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y del Estado Miranda en fecha 13/01/1999, bajo el Nº 56, Tomo 275-A –Qto.

APODERADOS JUDICIALES DE LAS PARTES DEMANDADAS:, R.B.M., Á.B.M., M.A.G., C.D.G.S., N.B.B., D.T.B., D.M.P., A.V.M., C.R.R. y M.G.M., inscritos en el I.P.S.A. bajo los Nos. 22.748, 26.361, 19.626, 62.667, 83.023, 20.084, 104.502, 85.026, 112. 736 y 105.937 respectivamente. Posteriormente el abogado Á.B.M. sustituyó dicho mandato a los abogados en ejercicio R.C.B., M.R.R., C.L.P., L.M. y G.A., inscritos en el I.P.S.A. bajo los Nos. 124.654, 124.534, 124.083, 90.001 y 90.237 respectivamente.

SENTENCIA: DEFINITIVA EN JUICIO CUMPLIMIENTO DE CONTRATO.

DETERMINACIÓN PRELIMINAR DE LA CAUSA

Conoce este Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Lara, la presente causa de CUMPLIMIENTO DE CONTRATO interpuesta por el ciudadano N.I.A.S. contra SANITAS VENEZUELA, S.A.

SECUENCIA PROCEDIMENTAL

La presente causa interpuesta por el ciudadano N.I.A.S., venezolano, mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad Nº 2.543.868 y de este domicilio contra SANITAS VENEZUELA, S.A. Sociedad Mercantil, domiciliada en la ciudad de Caracas, originalmente inscrita ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo en fecha 14/08/1998, bajo el Nº 61, Tomo 71-A , posteriormente reformados sus Estatutos y cambiado su domicilio social a la ciudad de Caracas, según Asamblea de Accionistas que se inscribió por ante el Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y del Estado Miranda en fecha 13/01/1999, bajo el Nº 56, Tomo 275-A –Qto, en fecha 12/06/2007 (Folio 1 al 28), fue admitida por este Juzgado en fecha 25/06/2007 (Folio 30). En fecha 03/07/2007, compareció el Alguacil del Tribunal y dejó constancia de haber citado a la parte demandada a través de su representante en la ciudadana YELYT LÓPEZ (Folio 31). En fecha 01/07/2007 la parte actora confirió poder apud-acta a los abogados M.A.A.C., J.A.A.C., G.A.A.L. y J.G.H.V., inscritos en el I.P.S.A. bajo los Nos. 31.267, 29.566, 680 y 29.833 respectivamente (Folio 32). En fecha 13/07/2007 la parte actora mediante diligencia solicitó fuese acordada complementar la citación del demandada de conformidad a lo establecido en el artículo 218 del Código de Procedimiento Civil (Folio 33). En fecha 27/07/2007 el Tribunal dictó auto acordando complementar la citación del demandado (Folio 34). En fecha 01/08/2007 la Secretaria Accidental del Tribunal dejó constancia de haber complementado la citación de la parte demandada (Folios 35 al 37). En fecha 27/09/2007 la parte demandada dio contestación a la demanda (Folios 38 al 63). En fecha 03/10/2007 el Tribunal dictó auto dejando constancia de que había vencido el lapso de emplazamiento (Folio 64). En fecha 09/10/2007 la parte demandada mediante diligencia consignó sustitución de poder notariado (Folios 65 al 67). En fecha 30/10/2007 EL Tribunal dictó auto agregando las pruebas promovidas por las partes (Folios 68 al 218). En fecha 01/11/2007 la parte demandada consignó escrito oposición a las pruebas promovidas por la parte actora (Folios 218 al 225). En fecha 05/11/2007 el Tribunal mediante auto acordó la apertura de una segunda pieza (Folios 226 y 227). En fecha 08/11/2007 el Tribunal dictó auto admitiendo las pruebas promovidas por las partes (Folio 228). En fecha 13/11/2007 el Tribunal dejó constancia de la no comparecencia de los testigos O.S. y F.M. (Folios 229 y 230). En fecha 19/11/2007 la parte demandada por medio de diligencia solicitó nueva oportunidad para la evacuación de testigos (Folio 237). En fecha 21/11/2007 el Tribunal dictó acordando la oportunidad para la evacuación de testigos (Folio 238). En fecha 27/11/2007 el Tribunal celebró acto de evacuación del testigo O.G.S.A. (Folios 239 al 241). En fecha 07/11/2007 la parte actora mediante diligencia solicitó fuesen dejadas sin efecto evacuación de testigo (Folio 242). En fecha 27/11/2007 el Tribunal dictó auto acordando reponer la causa al estado de llevar a cabo nuevamente la evacuación de testigo (Folio 243 y 244). En fecha 04/12/2007 el Tribunal mediante auto le dio entrada a correspondencia (Folio 245 al 248). En fecha 06/12/2007 la parte demandada mediante diligencia solicitó oportunidad para la evacuación de testigos (Folio 249). En fecha 10/12/2007 el Tribunal dictó auto acordando oportunidad para evacuación de testigo promovido (Folio 250). En fecha 14/012/2007 fue evacuada la testimonial del ciudadano O.G.S.A. (Folio 251 al 255). En fecha 18/12/2007 el Tribunal mediante auto le dio entrada a correspondencias (Folios 256 y 257). En fecha 19/12/2007 el Tribunal mediante auto le dio entrada a correspondencia (Folios 258 al 263). En fecha 18/01/2008 el Tribunal dicto auto advirtiendo de que había vencido el lapso de evacuación de pruebas (Folio 264) . En fecha 15/02/2008 el Tribunal mediante escrito dejo constancia de que había vencido el lapso de presentación de informes (Folios 265 al 286). En fecha 03/03/2008 el Tribunal dictó auto advirtiendo de que había vencido el lapso de observaciones a los informes (Folio 287). En fecha 02/05/2008 siendo la oportunidad para dictar sentencia la misma se difirió para el Noveno Día de Despacho siguiente (Folio 288).

MOTIVOS DE HECHO Y DE DERECHO PARA DECIDIR

De los términos en que fue emitida la demanda, evidencia ésta Juzgadora, que la presente causa ha sido intentada por N.I.A.S. contra SANITAS VENEZUELA, S.A. alegando la parte actora que desde Abril del 2005 se había afiliado a la Organización Sanitas de Venezuela, el cual le había ofrecido un plan integral de Salud, con protección ilimitada, sin límites de gastos médicos y sin limites de edad. De la promoción de que dicha empresa le brindaba servicio de salud de excelente calidad, con valores de justicia, respeto, solidaridad, amabilidad, exactitud y respuesta adecuada y pertinente haciéndole suscribir el referido contrato identificado con el Nº 5015-53422, manteniéndolo totalmente al día en sus pagos. Expuso también que desde el mismo momento de la suscripción le habían entregado un manual de servicios en donde constaba la organización e inscripciones afiliadas a las condiciones del servicio. Que en fecha 06/03/2006 se le había producido un dolor abdominal agudo, ingresando y trasladado por sus hijas, por emergencia a la Policlínica Barquisimeto, ubicada en la Avenida Madrid con Avenida Los Leones, Barquisimeto. Que en forma inmediata lo habían intervenido quirúrgicamente producto de un neuroperitoneo diagnosticándose perforación de Viscera hueca. Después de múltiples complicaciones, el cual ameritó que estuviese internado en Terapia Intensiva, dándose de alta el día 19/03/2007, encontrándose todavía convaleciente y en tratamiento. Manifestó que la única tranquilidad que tenía durante su convalecencia en la clínica era la satisfacción de contar con una protección que pensaba que tenía con la empresa SANITAS VENEZUELA. Expuso que los gastos de la Clínica habían sido cancelados por su persona con ayuda de sus familiares, procediendo al reembolso de la cantidad cancelada que ascendía a la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLÍVARES (Bs. 54.615.700,oo) monto total de lo facturado. Que para su desagradable sorpresa en fecha 04/06/2007 había recibido la desagradable sorpresa que le señalaban que el reembolso solicitado había sido negado, toda vez que según ellos los servicios convenidos debieron ser presentados por profesionales y entidades adscritos; por lo que según su misiva la utilización de parte de SANITAS por parte del usuario de profesional y/o entidad no inscrita exonerará a Sanitas de la responsabilidad por la totalidad de los gastos que hubiera incurrido. En la misma misiva señaló que en la cláusula Tercer del contrato, el cual reza: Numeral 1.6 Reembolsos: Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país…” Que en el mismo caso no sólo tuvo que ingresar por emergencia, por decisión de sus hijas visto el dolor que manifestaba que tenía y tan grave era el asunto que hasta tuvo mucho tiempo internado en terapia intensiva sino que dentro de la Guía del Usuario y Cuadro Médico que le había entregado la empresa al momento de la suscripción, igualmente aparecía como entidad adscrita a la Policlínica Barquisimeto en el entendido que dado su condición no podía valerse por si misma, por lo cual su hija había decidido ingresarlo en la Policlínica de Barquisimeto en donde, y así debía decirlo, lograron salvarle la vida. Expuso ante esta situación no solo era absurdo sino que atenta, rayando en la violación de los derechos esenciales del hombre, encontrándose endeudado con su familia, y dado que la razón que exhibía la empresa para no cancelarle era verdadera supina, ya que dentro del manual que le habían entregado estaba la institución a la cual le habían llevado y adicionalmente la excepción era ingresar por emergencia que también era su caso, era decir, no sólo no sabía de que habían dejado de tener relaciones con la Policlínica sino que igualmente su condición le impedía hasta decidir por si mismo, haciéndolo sus hijas que lo habían ingresado a la Policlínica por emergencia, siendo operado dada la gravedad en forma inmediata, complicándose tanto la misma que había durado 13 días en la Clínica y casi todos ellos en terapia intensiva. Que el contrato de servicio que tenía la empresa era calificada por la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario como de adhesión y en éste eran nulas todas las disposiciones que afectaran o limitaran el derecho del usuario para hacer valer la responsabilidad. Y que su persona tenía como en efecto lo reconocía el mismo ente, una protección ilimitada por concepto de gastos médicos y que como podía hoy, cuando la angustia de la enfermedad todavía le afectaba, simplemente negándole el pago por según ello no estar adscrita la clínica hoy. Por todas las circunstancias anteriores señaladas demando el cumplimiento del contrato familiar de servicios de asistencia medica y en consecuencia al pago de: 1) La cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLÍVARES (Bs. 54.615.700,oo) monto total de lo facturado, que debía de reembolsarse según el contrato Nº 5015-53422 y cuyo pago había sido negado. Las costas del presente proceso. Más la indexación monetaria. Fundamentó su pretensión en lo establecido en los artículos 1.167 y 1.264 ejusdem del Código Civil.

Ahora bien, la parte demandada a través de sus apoderados judiciales, en su escrito de contestación a la demanda, expusieron lo siguiente:

Negaron, rechazaron y contradijeron en todas sus partes, tanto en los hechos como en el derecho la demanda incoada por el actor contra su representada.

Negaron, rechazaron y contradijeron que la negativa de la parte demandada a rembolsar los gastos reclamados por el actor fuese un absurdo y rayara en violación de los derechos esenciales del hombre.

Negaron, rechazaron y contradijeron que el actor, estuviese desconociendo de que la Policlínica Barquisimeto hubiese dejado de ser un centro adscrito a SANITAS.

Negaron, rechazaron y contradijeron que algunas de las cláusulas del contrato familiar de servicio médico suscrito entre el actor y la demandada, sea nulo por afectar o limitar el derecho de los usuarios a hacer valer la responsabilidad de su mandante.

Negaron, rechazaron y contradijeron que la demandada no pudiese de conformidad con los términos que regulan el contrato familiar de servicios médicos, negar el reembolso solicitado por el actor, en virtud de que la clínica que lo operó no estuviese adscrita a su poderdante.

Negaron, rechazaron y contradijeron que a la relación contractual que vincula al actor con la demandada, fuese aplicable las disposiciones que regulan los contratos de seguros.

Negaron, rechazaron y contradijeron que el actor haya cumplido a cabalidad los términos del contrato de servicios de asistencia médica por el sólo hecho de haber estado presuntamente solvente con su representada para el momento en que ocurrió la emergencia que ameritó su intervención quirúrgica.

Negaron, rechazaron y contradijeron que la demandada estuviese obligada a rembolsarle al actor la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLÍVARES (Bs. 54.615.700,oo).

Negaron, rechazaron y contradijeron que la demandada estuviese obligada a pagar las costas del presente juicio.

Que de los términos y condiciones de la relación contractual que vincula a Sanitas Venezuela con el ciudadano N.I.A.S., que el contrato familiar de servicios de asistencia médica celebrado entre ambos, establecía con claridad los extremos, que de conformidad con lo previsto en los artículos 1.159 y 1.160 del Código Civil regulando esencialmente la relación subyacente entre los contratantes.

Que a los fines de evitar errores en la interpretación y ejecución de las cláusulas que integran el referido contrato, que dicho contrato preveía en su cláusula primera, un catalogo de definiciones entre las que destacan, por su incidencia en el presente caso, las siguientes: 2.- Accidente, 7.- Emergencia V.I., 8.- Entidad adscrita.

Que de la cláusula segunda, al delimitar el alcance de los servicios amparados por SANITAS VENEZUELA con ocasión al contrato, prevé: 1.- Delimitación de servicios: “SANITAS, sólo se obliga a contraer y a cubrir el valor de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el usuario los requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactados. Cualesquiera otros servicios diferentes no generan obligación alguna para SANITAS, salvo que así se acuerde expresamente mediante anexo al presente Contrato” 6.- Servicios Mediante Cuadro Médico: “Los servicios convenidos deberán ser presentados por profesionales adscritos y en entidades adscritas al cuadro médico vigente de SANITAS, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos. …La utilización por parte del usuario, de profesional y/o entidad no adscritos exonerará a SANITAS de la responsabilidad por la totalidad de los gastos en que se haya incurrido, salvo lo dispuesto en el numeral 4, de la Cláusula Tercera del presente contrato”… 7. Exoneración de responsabilidad.

Por lo que se refiere a las obligaciones contractuales a cargo de SANITAS VENEZUELA, la cláusula tercera, en su encabezado, establece: “SANITAS se obliga para el CONTRATANTE a contratar con los profesionales adscritos y las entidades adscritas, de acuerdo a la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los usuarios que así lo requieran, para la preservación y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente Contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales adscritos y a las entidades adscritas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y bajo las condiciones estipuladas en este Contrato”… Que igualmente, el numeral 1º de la referida cláusula tercera señala: “1.2. Consulta Médica Domiciliaria: ofrece a sus usuarios el servicio de consulta médica general en su residencia, cuando por su estado de salud el servicio médico de emergencias de SANITAS así lo justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de médico para el efecto. Este servicio se prestará en aquellas ciudades que así lo indique el cuadro médico vigente”…

Asimismo y que por su incidencia en el presente caso, el numeral 4 de la citada cláusula contractual, es claro al establecer: “Reembolsos: Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país que no sea su domicilio y en donde SANITAS no tenga sede, ni contratada la prestación de servicios de emergencias con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio con médicos o entidades no adscritas a SANITAS cancelando su valor y presentados a SANITAS la solicitud de reembolso, el cual se hará si cumple los siguientes requisitos: 1. Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales completas, número del R.I.F. de la institución que atendió la emergencia, nombre y cédula de identidad del médico que atendió el caso e historia clínica completa en la que se incluya: Motivo de consulta, diagnostico, procedimientos realizados, conducta a seguir y certificación en la que se conste el número del Carnet de SANITAS y número de cédula de identidad del usuario atendido. 2. SANITAS sólo aceptará reclamaciones hechas hasta quince (15) días calendarios después de ocurrida la emergencia. 3. Durante cada año de vigencia del presente Contrato y por cada usuario, SANITAS reconocerá hasta un máximo de seis (6) salarios mínimos legales mensuales vigentes en la fecha de la emergencia, por concepto de reintegro por emergencia. 4. Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las cuales serán previamente evaluadas y catalogadas como tales por parte del Comité Médico de SANITAS; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los treinta (30) días de la recepción de los documentos en SANITAS. Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura contractual no pudieran ser prestados por falta de disponibilidad total de profesionales o instituciones adscritas a SANITAS, no obstante existir convenio con los mismos”…

Que la cláusula cuarta, al referirse a las exclusiones o limitaciones contractuales, prevé en su numeral 4, “SANITAS no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya incurrido el usuario al solicitar la prestación de un servicio al médico y/o centro asistencial no perteneciente al cuadro médico vigente, o sin el previo cumplimiento de los requisitos establecidos para la utilización de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 4, de la Cláusula Tercera del presente Contrato” .

Que de conformidad con las disposiciones contractuales precedentemente transcritas, era concluyente que: (i) SANITAS VENEZUELA está obligada a cubrir el valor de los servicios contratados por los usuarios, siempre que dichos servicios sean prestados por entidades y profesionales adscritos a SANITAS VENEZUELA. (ii) Para el caso de afecciones, enfermedades o accidentes que además de poner en peligro la vida del usuario (Emergencia V.I.) ocurran en lugares distintos a su domicilio, en donde SANITAS VENEZUELA no tenga contratada la prestación de servicios de emergencias con médicos o instituciones de la localidad, o que teniéndolos, éstos no puedan prestar el servicio por falta de disponibilidad total de profesionales o centros adscritos, SANITAS VENEZUELA, reembolsará los gastos realizados por los usuarios.

Que en virtud de lo anterior era evidente y que así lo pedían fuera declarado, que la naturaleza jurídica de la relación que vincula a la parte actora con SANITAS VENEZUELA era contractual y en consecuencia, el régimen jurídico aplicable supletoriamente a todo lo no previsto en el contrato familiar de servicios de asistencia médica es el establecido en el derecho común.

En cuanto a la improcedencia de la pretensión de cumplimiento de contrato interpuesta por el actor; expusieron que la demanda de cumplimiento de contrato interpuesta por el actor contra su apoderada debería ser declarada Sin Lugar, ya que contrario a lo alegado por el demandante, su representada no había incurrido en violación alguna de las disposiciones contractuales que regulan la relación entre las partes. Que SANITAS VENEZUELA, con fundamento en el contrato familiar de servicios de asistencia médica que la vincula con el actor, negándose a rembolsar los gastos reclamados por el actor toda vez que éste acudió a un CENTRO NO ADSCRITO a tratarse la emergencia que lo afectó el día 06/03/2007. Manifestaron que el contrato familiar de servicios de asistencia médica al establecer, en varias cláusulas, que la obligación de SANITAS VENEZUELA era exigible, si y solo si, el usuario o contratante utiliza los servicios de medicina prepagada con profesionales adscritos o en centros adscritos a su mandante. Y que solo a manera de excepción se permitía y par lo cual era necesario que se cumplieran los supuestos previstos en el numeral 4 de la cláusula tercera del referido contrato familiar de servicios médicos, que el usuario o contratante tomara el servicio con médicos o entidades no adscritas a SANITAS VENEZUELA. Que en el presente caso, ninguno de los supuestos previstos en la citada cláusula contractual se verifican y que al momento en que ocurrió la emergencia el actor estaba en su domicilio y que SANITAS VENEZUELA tenía contratada, en esa localidad dos (2) entidades adscritas suficientemente habilitadas para atender la emergencia que había padecido el demandante. Coexistiendo justificación alguna para que el actor o sus hijas, como en efecto lo hicieron, trasladaran al demandante a un centro no adscrito a los fines de su intervención. En primer lugar, porque el Dr. O.S. (médico que atendió al demandante en su domicilio y le recomendó acudir inmediatamente a un centro hospitalario), le informo a las hijas del demandante que las entidades a SANITAS VENEZUELA en la localidad eran la Clínica Razzetti y la Clínica Canabal. En segundo lugar, porque la eliminación de la Policlínica Barquisimeto (centro hospitalario al cual trasladaron el demandante) del cuadro médico de SANITAS VENEZUELA fue informado masivamente a los usuarios de la región en la facturación que al efecto libraba su representada y en tercer lugar, porque la distancia entre el domicilio del demandante y las entidades adscritas a SANITAS VENEZUELA era relativamente igual a la que separaba la residencia de dicho ciudadano con la Policlínica Barquisimeto. Y que el único incumplimiento contractual que se evidenciaba, por tanto, era en el que había incurrido la parte actora, al no haber actuado según lo dispuesto en el contrato de asistencia médica, a los fines de obtener la cobertura en el servicio. En efecto, la parte demandante estaba al tanto de haber ingresado a un centro no adscrito a SANITAS, lo cual se evidenciaba del hecho de no haber solicitado autorización a SANITAS en el momento mismo de su ingreso al centro asistencial, el día 06/03/2007, a los efectos de tramitar la cobertura de los gastos. Por el contrario, la parte demandante informó a SANITAS sobre el ingreso por supuesta “emergencia vital” del actor el día 19/03/2007; era decir trece (13) días después de su ingreso a la Policlínica Barquisimeto. Expusieron también era plenamente imputable al demandante y a su cargo familiar el hecho de que SANITAS VENEZUELA estuviera exenta de rembolsar los gastos realizados por el actor, con ocasión a la afección o enfermedad que lo aquejaba. Que de haber cumplido dicho ciudadano con las obligaciones previstas en el contrato familiar de servicios de asistencia médica y que SANITAS VENEZUELA hubiera cumplido con las suyas y en consecuencia, el actor no había tenido que pagar cantidad de dinero alguna por la atención que había recibido en la Policlínica Barquisimeto, ni abría que tenido que solicitarle reembolso a su mandante por dichos gastos. Contrario a lo afirmado por el demandante, SANITAS VENEZUELA no había incurrido en el cumplimiento alguno de las disposiciones contractuales que rigen la relación entre las partes, menos aún a la violación de las normas legales que regulan supletoriamente dicha relación. El incumplimiento contractual se hubiera generado, si como pretendía el actor, su poderdante hubiera aprobado la solicitud de reembolso, ya que en este caso estaría efectuando un pago sin fundamento en el contrato que rige la relación. Finalmente en el petitorio solicitaron fuera declarada Sin lugar la demanda y se hiciera expresa condenatoria en costas a la parte actora perdidosa tal como lo preveía el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil.

PRUEBAS CURSANTES EN AUTOS

Se acompaño al libelo:

1) Original de Solicitud de Afiliación al Servicio de Asistencia Medica Nº 0189554 suscrito entre las partes acompañado de Recibo de Caja anexado Nº 00062288 de fecha 22/04/2005 (Folios 04 al 09); el cual se valora como instrumento fundamental de la demanda contentivo de las obligaciones y condiciones válidamente suscritas entre las partes, al ser un hecho admitido el hecho de la contratación. Así se establece.

2) Original de Informes Médicos (Folios 10 al 15) expedido por la Policlínica Barquisimeto de fecha 06/03/2007 (Folios 10 al 15), los cuales al ser concatenados con el informe consignado en fecha 18/12/2007 (Folio 257) y el reconocimiento expreso del accionado (Folio 76) deben valorarse como prueba de las condiciones de salud del actor, de conformidad con el artículo 507 y 509 del Código de Procedimiento Civil. Así se establece.

3) Original de Relación de Gastos Pabellón Nº 11561 (Folio 16) expedido por la Policlínica Barquisimeto de fecha 06/03/2007; Original de Factura Nº H68303 (Folios 18 y 19) por la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLÍVARES EXACTOS (Bs. 54.615.700,oo) expedido por la Policlínica Barquisimeto de fecha 19/03/2007; Original de Relación de Materiales y Medicinas Consumidos (Folios 19 al 27) correspondientes al periodo del 05/03/2007 al 19/03/2007 expedido por la Policlínica Barquisimeto; los cuales se valoran como prueba de los gastos causados por la asistencia médica del actor, toda vez que tales instrumentos fueron reconocidos expresamente por el accionado (f. 76), de conformidad con el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se establece.

4) Original de Misiva (Folio 28) enviada por la parte demandada a la parte actora de fecha 04/06/2007; esta juzgadora la valora como prueba de la reclamación de los gastos causados por el actor y la negativa de la accionada fundamentada en el alegato de incumplimiento de cláusulas contractuales, de conformidad con el artículo 1363 y 1374 del Código Civil y artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se establece.

Pruebas Promovidas por la Parte Demandada

1) Contrato familiar de asistencia médica celebrado entre las partes, le cual fue ya valorado en consideraciones que esta juzgadora da por reproducidos. Así se establece.

2) Promovió las afirmaciones y documentales del actor para demostrar que el mismo no utilizó los servicios acreditados por la accionada. Las cuales ya fueron valoradas y su incidencia será expuesta en la parte motiva. Así se establece.

3) Copia fotostática de informe médico presentado por el Dr. O.S. de fecha 26/04/2007 (Folios 80 y 81); el cual se valora pues fue ratificado en fecha 14/12/2007 (Folios 251 al 255), además de la respectiva testimonial promovida y su incidencia en la presente decisión será expuesta en la parte motiva de esta sentencia. Así se establece.

4) Solicitó informes por parte de la Clínica Razzetti de Barquisimeto, Centro Clínico V.C., y Policlínica Barquisimeto, resultas cursantes en autos (Folios 246, 257 y 259) y que se valoran como prueba de la habilitación para recibir pacientes adscritos al servicio brindado por la demandada. Así se establece.

PRUEBAS PROMOVIDAS POR LA PARTE DEMANDA

1) Guía de Usuario y cuadro médico del año 2.005 de SANITAS DE VENEZUELA (Folios 84 al 218) el cual se valora como prueba de la habilitación de la policlínica de Barquisimeto para el año 2.005. Así se establece.

2) Promovió la testimonial del ciudadano F.M. la cual se desecha pues no compareció al respectivo acto. Así se establece.

3) Solicitó informes por parte de la Policlínica de Barquisimeto, consignada en fecha 18/12/2007 (Folio 257) y se valoran como prueba de las condiciones médicas del actor el día en que requirió de los servicios médicos. Así se establece.

CONCLUSIONES

Enseña la doctrina que las convenciones celebradas son ley para las partes que la han hecho. Esta formula rigurosa expresa muy exactamente la fuerza del vínculo obligatorio creado por el contrato, y de allí la consecuencia que se deriven en caso de incumplimiento. Desde el momento de que un contrato no contiene nada contrario a las leyes ni al orden público, ni a las buenas costumbres, las partes están obligadas a respetarlo, a observarlo, así como están obligados a observar la ley. El acuerdo que se ha firmado entre ellos los obliga como obliga a los individuos, si por lo tanto una de las partes contraviene sus cláusulas la otra puede dirigirse a los Tribunales y pedirle el cumplimiento forzoso de la convención, la resolución, la indemnización de daños y perjuicios; tal como lo enseñan los expositores franceses Colin y Capitant en su tratado de Derecho Civil, Tomo III, citado por la Sala de Casación Civil de la extinta Corte Suprema de Justicia, hoy en día Tribunal Supremo de Justicia en fallos reiterados como el del 18-06-87.

La responsabilidad contractual, en armonía, es la obligación de reparar un daño proveniente del incumplimiento culposo de una obligación derivada de un contrato, sin obviar que el término utilizado por contrato está empleado de un modo genérico que comprende no sólo el contrato en sí mismo, sino también todo acto convencional mediante el cual un sujeto de derecho asume una obligación. Mucho ha avanzado la cultura de los Estados, por ello las formas en virtud del cual se celebran los contratos han dejado de ser tan sacramentales aunque no por ello se ha desvanecido la solemnidad del cumplimiento, igualmente, aspectos como la veracidad de las palabras habladas han pasado a un plano más controvertido en el cual lo escrito debe prevalecer sobre los alegatos verbales, pues casi siempre es más factible de acreditar.

En el caso de autos, nota esta juzgadora que el punto controvertido se limita a un cuestionamiento fundamental, a saber, si el actor debió o no debió acudir, de conformidad con el contrato suscrito, por asistencia médica a la policlínica Barquisimeto en la fecha 06/03/2006. El actor alega que en las condiciones que fueron acordadas se especificó que la Policlínica de Barquisimeto era uno de los centros al cual podía acudir siendo reembolsable los gastos ocurridos, además, que ingresó en estado de emergencia por lo cual contractualmente estaba facultado para recibir el reembolso por el servicio. El accionado, por el contrario alega que no, pues le había sido notificado al actor por escrito a través de sus facturas y un médico personal la desincorporación de la señalada clínica, además de que las demás clínicas se encontraban a una distancia similar.

6.- Servicios Mediante Cuadro Médico: “Los servicios convenidos deberán ser presentados por profesionales adscritos y en entidades adscritas al cuadro médico vigente de SANITAS, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos. …La utilización por parte del usuario, de profesional y/o entidad no adscritos exonerará a SANITAS de la responsabilidad por la totalidad de los gastos en que se haya incurrido, salvo lo dispuesto en el numeral 4, de la Cláusula Tercera del presente contrato”

el numeral 4 de la citada cláusula contractual, señala también: “Reembolsos: Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país que no sea su domicilio y en donde SANITAS no tenga sede, ni contratada la prestación de servicios de emergencias con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio con médicos o entidades no adscritas a SANITAS cancelando su valor y presentados a SANITAS la solicitud de reembolso

Establecido el hecho controvertido y las condiciones contractuales quedaría por establecer a este Tribunal, qué ha quedado probado en los autos. Así tenemos que en fecha 01/05/2005 aparece suscita la contratación por servicios médicos, según acuerdan las partes, igualmente es reconocido, y así es verificado en los autos que para la fecha de la suscripción (Folio 157) la Policlínica Barquisimeto estaba incorporada dentro de los centro amparados en la utilización de los servicios por la empresa SANITAS DE VENEZUELA y como sobreentendidamente se extrae del señalamiento de desincorporación establecido en la contestación (Folio 51). Siendo así, que la empresa Policlínica de Barquisimeto fue desincorporada de la prestación del servicio corresponde a la accionada probar que hizo del conocimiento del ciudadano N.I.A.S. la modificación en las condiciones suscritas originalmente.

Para ello la demandada argumenta que lo hizo por escrito, de manera masiva a los usuarios de la región, lo que incluye al actor, en la facturación que al efecto libra, este argumento es desechado, pues no consta a las actas procesales ninguna prueba al respecto. La segunda prueba constituye el testimonio del Médico O.S. quien al haber atendido al actor le recomendó acudir inmediatamente a un centro hospitalario, informándoles a las hijas del demandante que en la región los centros autorizados eran la Clínica Razzetti y La Clínica Caníbal. La accionada promovió el informe médico en la cual se afirma la notificación a los familiares del actor que debía acudir a la clínica Canabal, igualmente en la oportunidad de rendir declaración el mismo atestiguó:

PRIMERO

¿Diga el testigo cual es el contenido y alcance del documento que se le esta exhibiendo y que acaba de reconocer como emanado de usted? Contesto. Es un informe sobre el diagnóstico que se le hizo al p.N.A. al momento que el solicitó ser valorado por un médico de SANITAS. SEGUNDO: ¿Diga el testigo si conoce al demandante ciudadano N.A.? Contestó: Si lo conozco. TERCERO ¿Diga el testigo porque lo conoce? Contesto. Bueno lo conocí el día que el solicitó el día 06 de marzo ser valorado por un médico de SANITAS VENEZUELA, es cuando ellos me llaman para irlo a valorar, en ese momento yo lo conozco. CUARTO: ¿Diga el testigo si expresamente informo al ciudadano N.A. que debía ser trasladado para recibir atención en una clínica? Contestó: Si. QUINTO: ¿Diga el testigo si expresamente informo al ciudadano N.A. cuales eran las clínicas adscritas en la ciudad de Barquisimeto a Sanitas de Venezuela en la fecha en la que dio la atención primaría ante la solicitud de servicio que se le presento al paciente? Contestó: Si se lo dije a el y a un familiar que estaba presente, que era el Centro Clínico V.C. y la Clínica Razetti, ambas ubicadas aquí en Barquisimeto. SEXTO ¿Diga el testigo si también menciono o refirió al p.N.A. a la Policlínica Barquisimeto ante la emergencia que se presento. Contesto. No, no lo referí a la Policlínica Barquisimeto, simplemente en ese momento el paciente insistía irse a la Policlínica Barquisimiento, yo le indique que la Policlínica Barquisimeto no estaba adscrita a los centros médicos de SANITAS, e incluso estando ahí el recibió una llamada de alguien para que lo trasladaran a la POLICLÍNICA, yo le insistí que no estaba adscrita y lo remití por escrito a la Clínica Caníbal. SEPTIMO ¿Diga el testigo porque le consta que la policlínica Barquisimeto no era un centro hospitalario autorizado por Sanitas Venezuela en la fecha en que atendió al señor Anzola. Contesto. Porque soy médico que trabaja para atención de pacientes domiciliarios y como tal los pacientes siempre piden ayuda especializada y eso hace que uno esté informado de los centros que están adscritos a SANITAS VENEZUELA. OCTAVO: Diga el testigo desde cuando no está adscrita la Policlínica Barquisimeto al cuadro médico de SANITAS VENEZUELA, en la ciudad de Barquisimeto. Contestó: Desde el mes de noviembre del 2006. NOVENO: ¿Diga el testigo si tiene algún interés en el juicio? Contesto. No ninguno. CESARON. En este estado el apoderado actor procede a ejercer el derecho de repregunta: PRIMERO: El informe médico que usted reconoció tiene fecha del 26 de abril de este año, es decir un mes y veinte días después de la visita que usted le hizo a mi hermano N.A. en su domicilio, explique por qué lo hizo, y quien se lo pidió que lo hiciera. CONTESTÓ. Lo hago en esa fecha porque en esa fecha fue que me lo solicitaron de SANITAS VENEZUELA. SEGUNDO: Es usual presentar esos informes médicos o sólo cuando son requeridos por su empleadora SANITAS VENEZUELA C.A. Contestó: Cuando uno hace una visita domiciliaria uno le llena una historia completa al paciente y en eso está plasmado todo lo que uno evalúa en ese momento al paciente, considero que esa historia médica es el informe médico de lo que uno evalúa porque plasma la enfermedad actual del paciente, los antecedentes, el examen físico y el diagnostico que se le hace en ese momento. TERCERO: Lo lógico no sería que el informe fuera inmediato a la visita y no un mes y veinte días después? En este estado el apoderado de la parte demandada se opone a la repregunta formulada porque la misma no tiene como finalidad repreguntar al testigo sobre el contenido del documento que ha sido reconocido, sino que cuestiona la oportunidad de su emisión, conjeturas que se pueden hacer al momento de informar al Tribunal sobre su apreciación en el mérito o no de la declaración, a los fines de que el Tribunal decida, escapando a ello a la finalidad de este acto. El apoderado actor expone: insisto en la repregunta porque ello tiene por objeto evidenciar que este es un informe a posteriori, un mes y 20 días después del hecho, con un fin interesado de complacer al empleador del declarante, pues el es empleado de ellos. En este estado el Tribunal ordena al testigo contestar la repregunta. CONTESTÓ: Vuelvo y le ratifico que la historia que uno le realiza al paciente en el momento que uno lo valora plasma todo lo que uno valora en ese momento en el paciente, como habíamos dicho la enfermedad del paciente, los antecedentes el informe físico, el diagnostico que uno hace en ese momento forma parte del historial médico. CUARTO: El testigo no contestó de nuevo evadió, ahora le preguntó ¿Por qué no presentó el informe que hizo después de la visita, y por qué presenta un mes y veinte días después otro informe? En este estado el apoderado de la demandada se opone a la repregunta porque el informe que es objeto de reconocimiento es una comunicación dirigida por el médico en ejercicio de su profesión ratificando lo que ya dice una historia médica y que ha sido traído a juicio por esta representación judicial en el acto de promoción de pruebas, conforme al artículo 431 del C.P.C., escapando del testigo el por qué se trae este o no. Insisto el objeto del acto es ratificar el contenido de lo allí escrito y la parte demandante está cuestionando a través de repreguntas cuestiones que sería propias de un acto de informe, si fuera el caso, no de una repregunta al testigo. En este estado insisto en la repregunta pues ello tiene un objeto claro evidenciar que antes del informe que se presentó a este proceso hubo otro hecho por el mismo médico que declara y esto tiene como objeto evidenciar la mala fe de la demandada al cambiar los hechos pues no es verdad, que hubiera un familiar en la habitación de mi hermano cuando lo visitó y no es verdad que le dijo que no fuera a la Policlínica Barquisimeto, pues si esto hubiera sido cierto no habría ido, y por otra parte hay que decir que mi hermano no fue a la Policlínica Barquisimeto lo llevaron inconsciente por emergencia. Seguidamente el Tribunal ordena al testigo contestar la repregunta. CONTESTÓ: El informe que uno realiza al visitar al paciente como ya le había dicho es la historia médica que recoge todo, ese informe en el momento que uno lo realiza uno lo pasa a SANITAS, posteriormente yo realizo este informe porque me lo piden en esa fecha. QUINTO: Diga el testigo si es empleado de SANITAS DE VENEZUELA. Contestó: Para el momento en que hice la vista no era empleado. SEXTO: Y actualmente. Contestó: Desde el mes de agosto 2007. SÉPTIMO: Diga el testigo cuanto gana en SANITAS VENEZUELA. Seguidamente el apoderado de la parte demandada se opone a la repregunta por impertinente. El apoderado actor acepta la oposición. OCTAVO: Diga el testigo quién es el familiar que estaba con N.A. cuando lo visitó. Contestó: Era una señora, simplemente me dijo soy familiar de el. NOVENO: Diga el testigo si a mi hermano le fue indicado por su empleadora es decir por su patrono que no seguía pagando la Policlínica Barquisimeto por sus asegurados. El apoderado de la demandada se opone a la repregunta por capciosa, toda vez que la naturaleza jurídica de la relación existente entre el actor y SANITAS es un asunto jurídico debatido entre las partes que no le puede ser sometido al conocimiento del testigo como para que el lo avale, y por otro lado el no tiene porque conocer el desenvolvimiento administrativo interno de la empresa. En este estado el Tribunal releva al testigo de contestar la misma. Cesaron.(destacado del Tribunal)

De la testimonial hay varios aspectos que esta juzgadora no puede obviar, primero la expedición de un informe pasado tiempo de haber asistido al paciente en la cual varias cosas perjudican la certeza de las afirmaciones, primero había alegado el actor que la información se le había suministrado a sus hijas, mientras que el médico reconoce era una sola persona que simplemente le dijo era familiar de él, todo sin descartar la relación de dependencia que en el presente existe entre el testigo y la accionada. Lo citado es suficiente para establecer que el testigo no produce certeza de veracidad en sus afirmaciones a este Tribunal, más porque es cuestionable pretender que condiciones acordadas en forma escrita en el momento de suscribir un contrato sufran variantes importantes el día en que la ejecución es exigida, menos si se pretende de una forma verbal que nadie puede avalar, por tales razones, el Tribunal debe desechar la testimonial promovida. Así se decide.

Ante el desecho de argumentos tendentes a probar la notificación discutida este Juzgado encuentra que la fecha en que el actor hizo disposición de los servicios de la Policlínica Barquisimeto, lo hizo bajo las condiciones suscritas con la empresa demandada con lo cual resulta inoficioso pronunciarse sobre los demás alegatos, en consecuencia, SANITAS DE VENEZUELA debe honrar su obligación y reembolsar al ciudadano N.I.A.S. la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLÍVARES (Bs. 54.615.700,00), que dada la reconversión actual de la moneda venezolana la misma es la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS QUINCE BOLIVARES CON SETENTA CENTIMOS (Bs.F 54.615,70), monto acreditado en autos, como gastos por la prestación del servicio médico en la Policlínica Barquisimeto. Así se decide.

En cuanto a la indexación solicitada es relevante el derecho jurídico que tiene la parte vencedora en solicitar la corrección monetaria ante la mora en pagos prolongados en el tiempo, por ello resulta útil traer a colación lo enseñado por la más actualizada doctrina:

"Los contratos bilaterales se celebran bajo el supuesto de que las condiciones económicas existentes al momento del nacimiento de la relación contractual van a permanecer inalterados durante toda la vida de los mismos; en consecuencia, si después del nacimiento del contrato, por una circunstancia imprevista y sobrevenida, dichas condiciones económicas son alteradas en perjuicio de las partes, éstas pueden pedir que las prestaciones sean revisadas para devolver las partes a las condiciones económicas existentes al momento del nacimiento del contrato, o en su defecto dar por terminado el mismo. Cuando esas circunstancias imprevistas tengan que ver con el valor de la moneda, la forma de devolver a las partes a las condiciones económicas existentes al momento del nacimiento del contrato, sería mediante la corrección monetaria." (James Otis Rodner. "El Contrato y la Inflación", páginas 80 y siguientes.)

La jurisprudencia nacional ha tenido la oportunidad de pronunciarse respecto a la procedencia de la indexación judicial. Así, en sentencia de la Corte Primera en lo Contencioso Administrativo de fecha 17 de junio de 1986, citada por la Corte Suprema de Justicia en su decisión de fecha 17 de mayo de 1993, dictada en el caso CAMILLIOS LAMORELL Vs. MACHINERY CARE y el ciudadano O.C.M.P., con ponencia del Magistrado Dr. R.J.A.G., se dijo "que la indemnización que no tome en consideración el fenómeno inflacionario debe ser calificada como injusta.", y en sentencia de la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia de fecha 14 de febrero de 1990, también citada en la señalada, se reconoce: "a) que la indemnización de daños y perjuicios es una obligación de valor; b) que a la indemnización, para ser justa, debe aplicarse el ajuste monetario (indexación); y c) que la evaluación del daño debe hacerse en el instante de su liquidación, independientemente del valor en que hubiese sido tasado para el momento de haber producido." Por último, en sentencia de fecha 30 de septiembre de 1992, igualmente citada por la sentencia de fecha 17 de marzo de 1993, la misma Sala Civil estableció que "...sí podía ocurrir el ajuste monetario de una obligación que debía ser cancelada en dinero, cuando la variación en el valor de la moneda ocurre después del término fijado para el pago, con objeto de restablecer así el equilibrio roto por el aumento o disminución en el poder adquisitivo de la misma. Por consiguiente, al igual que el criterio sostenido en Colombia y Argentina, es posible aplicar el método indexatorio en aquellos casos de obligaciones que deben ser canceladas en dinero, pero siempre que el deudor haya incurrido en mora". De los extractos jurisprudenciales y doctrinales citados debe concluirse que la corrección monetaria es un mecanismo tendente a garantizar la completa indemnización de la parte que resulta agraviada por la mora en la que incurre quien incumple una obligación, lo contrario equivaldría indemnizar a medias a quien tiene tal derecho, cuestión que podría calificarse de “injusta”, en consecuencia, este Tribunal declara procedente la corrección monetaria solicitada por la demandante, en base a la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS QUINCE BOLÍVARES FUERTES CON SETENTA CÉNTIMOS (Bs.F 54.615,70), la cual se calculará desde la fecha de admisión de la demanda 25/06/2007, hasta el pronunciamiento que declare definitivamente firme la presente decisión y se establecerá a través de experticia complementaria del presente fallo, nombrando para ello un solo experto contable, tomando en cuenta los índices de precios al consumidor del Área Metropolitana que arroje el Banco Central de Venezuela, en los periodos indicados. Así se decide.

DECISIÓN

En mérito favorable de las precedentes consideraciones, este Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Lara, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la ley, DECLARA CON LUGAR la demanda de CUMPLIMIENTO DE CONTRATO incoada por el ciudadano N.I.A.S., contra SANITAS VENEZUELA, S.A., todos antes identificados. En consecuencia Primero: Se condena a la parte demandada a pagar a la parte actora la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS QUINCE BOLÍVARES FUERTES CON SETENTA CÉNTIMOS (Bs.F 54.615,70), por concepto de monto reembolsable; Segundo: A cancelar la indexación de la cantidad antes señalada, la cual será calculada a través de experticia complementaria del fallo, nombrando para ello un solo experto contable, en el período que comprende la fecha de admisión de la demanda 25/06/2007, hasta la fecha que declare firme la presente decisión, tomando en cuenta los índices de precios al consumidor del Área Metropolitana que arroje el Banco Central de Venezuela, en los periodos indicados. Tercero: Se condena en costas a la parte demandada por haber resultado perdidosa de conformidad con el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil.

PUBLIQUESE. REGISTRESE. DEJESE COPIA CERTIFICADA.

Dado, firmado y sellado en la Sala de Despacho del Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del T.d.E.L., en Barquisimeto, a los veintidós (22) días del mes de Mayo del año dos mil ocho (2.008). Años 198° de la Independencia y 149° de la Federación.

La Juez

Mariluz Josefina Pérez

La Secretaria Accidental

Eliana Gisela Hernández Silva

En la misma fecha se publicó siendo las 12:10 p.m. y se dejó copia.

La Secretaria. Acc.