Decisión de Juzgado Superior Primero en lo Civil, Mercantil de Lara, de 8 de Enero de 2009

El ciudadano N.I.A.S. asistido de abogado demandó por Cumplimiento de Contrato a la empresa SANITAS VENEZUELA todos identificados, exponiendo en su libelo entre otras cosas que, desde el mes de abril del año 2005 se afilió a la Organización Sanitas Venezuela, el cual ofrece un plan de salud con protección ilimitada, sin límites de gastos médicos y límites de edad, siendo la promoción de que dicha empresa brinda servicio de salud de excelente calidad, exactitud y respuesta adecuada y pertinente, y le hicieron suscribir el referido contrato que se identifica con el No. 5015-534232, manteniéndolo totalmente al día en sus pagos; entregándosele al momento de la suscripción un manual de servicios en donde constaba la organización o instituciones afiliadas y condiciones del servicio; que en fecha 06 de marzo de 2007 producto de un dolor abdominal agudo, ingresó a la Policlínica Barquisimeto, y en forma inmediata lo intervinieron quirúrgicamente producto de un neuroperitoneo diagnosticándole perforación de víscera hueca, y después de múltiples complicaciones, el cual ameritó que estuviera internado en terapia intensiva, al fin se le dio de alta el día 19/03/2007, encontrándose todavía convaleciente y en tratamiento; que producto de su convalecencia hubo de cancelar la cantidad de Bs. 54.615.700,00, y cuando procedió a solicitar el reembolso, recibió correspondencia de fecha 04/06/2007, a través de la cual le informaban que la solicitud fue negada, en virtud de que los servicios debían ser prestados por profesionales y entidades adscritas a Sanitas Venezuela, señalando en la misiva la cláusula tercera del contrato, numeral 1.6, Reembolsos, la cual contempla que sólo en casos de emergencias y si el usuario se hallare en cualquier zona del país; que en su caso no sólo tuvo que ingresar por emergencia, por decisión de sus hijas visto el dolor que manifestaba que tenía y tan grave era el asunto que hasta tuvo mucho tiempo internado en terapia intensiva sino que dentro de la guía del usuario y cuadro médico se le entregaron en la empresa al momento de la suscripción, igualmente aparece como entidad adscrita a la Policlínica Barquisimeto, lugar donde su hija le ingreso en virtud de su estado de salud, y fue allí donde le salvaron la vida, y que éste centro asistencial aparecía incluida en el manual que le entregaron, por lo que para el momento de la emergencia el actor desconocía que la demandada hubiese roto relaciones con la tantas veces mencionada Policlínica Barquisimeto; que por lo anteriormente expuesto, fue por lo que procedió a demandar a la empresa SANITAS VENEZUELA ya identificada, para que convenga a pagar o a ello sea condenada el cumplimiento de contrato familiar de servicios de asistencia médica y en consecuencia el pago de Bs. 54.615.700,oo monto total de lo facturado, que debía reembolsarle según el contrato No. 50115-53422 y cuyo pago fue negado; más las costas y los costos del proceso. Además solicitó se aplique a las cantidades exigidas el método indexatorio. La demanda fue admitida el 25/06/2007, ordenándose la citación de la demandada para su comparecencia en el tribunal en el término de los 20 días siguientes a que conste en autos la citación (folio 30) y en la oportunidad de Ley, los apoderados de la demandada presentaron escrito a través de cual negaron, rechazaron y contradijeron la demanda en todas sus partes tanto en los hechos como en el derecho (folio 39 al 57). Abierto el lapso probatorio, ambas partes ejercieron su derecho (folio 68) y vencidos los lapsos con los resultados pertinentes, se dictó la sentencia de Primera Instancia objeto de apelación. Consecuencialmente, corresponde a quien juzga analizar con detenimiento las actas procesales para determinar si el a-quo se ajustó a derecho al emitir su pronunciamiento. En tal sentido se observa.

Conforme a lo expuesto el presente asunto se trata de un juicio por Cumplimiento de Servicios Médicos intentado por el ciudadano N.I.A.S. en contra de Sanitas Venezuela, por lo que por no tratarse de un contrato de Seguros, no le son aplicables analógicamente las disposiciones referidas en la Ley de Contrato Seguro, así se declara.

En la contestación de la demanda la parte demandada lo hizo en los siguientes términos:

Negaron, rechazaron y contradijeron en todas sus partes, tanto en los hechos como en el derecho la demanda incoada por el actor contra su representada.

Negaron, rechazaron y contradijeron que la negativa de la parte demandada a rembolsar los gastos reclamados por el actor fuese un absurdo y rayara en violación de los derechos esenciales del hombre.

Negaron, rechazaron y contradijeron que el actor, estuviese desconociendo de que la Policlínica Barquisimeto hubiese dejado de ser un centro adscrito a SANITAS.

Negaron, rechazaron y contradijeron que algunas de las cláusulas del contrato familiar de servicio médico suscrito entre el actor y la demandada, sea nulo por afectar o limitar el derecho de los usuarios a hacer valer la responsabilidad de su mandante.

Negaron, rechazaron y contradijeron que la demandada no pudiese de conformidad con los términos que regulan el contrato familiar de servicios médicos, negar el reembolso solicitado por el actor, en virtud de que la clinica que lo operó no estuviese adscrita a su poderdante.

Negaron, rechazaron y contradijeron que a la relación contractual que vincula al actor con la demandada, fuese aplicable las disposiciones que regulan los contratos de seguros.

Negaron, rechazaron y contradijeron que el actor haya cumplido a cabalidad los términos del contrato de servicios de asistencia médica por el sólo hecho de haber estado presuntamente solvente con su representada para el momento en que ocurrió la emergencia que ameritó su intervención quirúrgica.

Negaron, rechazaron y contradijeron que la demandada estuviese obligada a rembolsarle al actor la cantidad de Cincuenta y Cuatro Millones Seiscientos Quince Mil Setecientos Bolívares Bs. 54.615.700,00).

Negaron, rechazaron y contradijeron que la demandada estuviese obligada a pagar las costas del presente juicio.

Alegaron que en los términos y condiciones de la relación contractual que vincula a Sanitas Venezuela con el ciudadano N.I.A.S., establecía con claridad los extremos, de conformidad con los previsto en los artículos 1.159 y 1.160 del Código Civil, regulando esencialmente la relación subyacente entre los contratantes.

Que a los fines de evitar errores en la interpretación y ejecución de las cláusulas que integran el referido contrato, que dicho contrato preveía en su cláusula primera, un catalogo de definiciones entre las que destacan, por su incidencia en el presente caso, las siguientes: 2.- Accidente, 7.- Emergencia V.I., 8) Entidad adscrita.

Que de la cláusula segunda, al delimitar el alcance de los servicios amparados por SANITAS VENEZUELA con ocasión al contrato, prevé: 1) Delimitaciòn de Servicios. 6.- Servicios Mediante Cuadro Médico; 7.- Exoneración de responsabilidad.

Que igualmente el numeral primero de la referida cláusula tercera señala: 1.2. Consulta Médica Domiciliaria.

Que así mismo y por su incidencia en el presente caso, el numeral 4 de la citada cláusula contractual, es claro al establecer: Reembolsos.

Que la cláusula cuarta, se referirse a las exclusiones o limitaciones contractuales, previstas en su numeral 4.

Que en cuanto a la improcedencia de la pretensión de cumplimiento de contrato interpuesta por el actor contra su apoderada debería ser declarada sin lugar, ya que contrario a lo alegado por el demandante, su representada no había incurrido en violación alguna de las disposiciones contractuales que regulan la relación entre las partes; negándose a rembolsar los gastos reclamados por el actor, toda vez que éste acudió a un Centro no adscrito a tratarse la emergencia que lo afectó el día 06/03/2007. Manifestaron que el contrato familiar de servicios de asistencia médica al establecer, en varias cláusulas, que la obligación de Sanitas Venezuela era exigible, si y solo sí, el usuario o contratante utiliza los servicios de medicina prepagada con profesionales adscritos o en centros adscritos a su mandante. Y que sólo a manera de excepción se permite y, para lo cual era necesario que se cumplieran los supuestos previstos en el numeral 4 de la cláusula tercera del referido contrato familiar de servicios médicos, que el usuario contratante tomara el servicio con médicos o entidades no adscritas a Sanitas Venezuela. Que en el presente caso, ninguno de los supuestos previstos en la citada cláusula contratactual se verifican y que al momento en que incurrió la emergencia el actor estaba en su domicilio y que SANITAS VENEZUELA tenia contratada, en esa localidad dos (2) entidades adscritas suficientemente habilitadas para atender la emergencia que había padecido el demandante; que no existía justificación alguna para que el actor y sus hijas, como en efecto lo hicieron, trasladaran al demandante a un centro no adscrito a los fines de su intervención; que en primer lugar, porque el Dr. O.S. (médico que atendió al demandante en su domicilio le recomendó acudir inmediatamente a un centro hospitalario), le informó a las hijas del demandante que las entidades a SANITAS VENEZUELA en la localidad era la Clínica Razzetti y la Clínica Canabal; que en segundo lugar, porque la eliminación de la Policlínica Barquisimeto (Centro Hospitalario al cual trasladaron al demandante) del cuadro médico de SANITAS VENEZUELA fue informado masivamente a los usuarios de la región en la facturación que al efecto libraba su representada y en tercer lugar, porque la distancia entre el domicilio del demandante y las entidades adscritas a SANITAS VENEZUELA era relativamente igual a la que separaba la residencia de dicho ciudadano con la Policlínica Barquisimeto; que el único incumplimiento contractual que se evidenciaba, por tanto era en el que había incurrido la parte actora, al no haber actuado según lo dispuesto en el contrato de asistencia médica, a los fines de obtener la cobertura en el servicio; que la parte demandante estaba al tanto de haber ingresado a un centro no adscrito a SANITAS, lo cual se evidenciaba del hecho de no haber solicitado autorización a SANITAS en el momento mismo de su ingreso al centro asistencial, el día 06/03/2007, a los efectos de tramitar la cobertura de los gastos, por el contrario, la parte demandante informó a SANITAS sobre el ingreso por supuesta “emergencia vital” del actor el día 19/03/2007, es decir (13) días después de su ingreso a la Policlínica Barquisimeto; que es plenamente imputable al demandante y a su grupo familiar el hecho de que SANITAS VENEZUELA estuviera exenta de rembolsar los gastos realizados por el ciudadano N.I.A.S. , con ocasión a la afección o enfermedad que lo aquejaba; que de haber cumplido dicho ciudadano con las obligaciones previstas en el contrato familiar de servicios de asistencia médica, SANITAS VENEZUELA hubiera cumplido con las suyas y en consecuencia, el actor no había tenido que pagar cantidad de dinero alguna por la atención que había recibido en la Policlínica Barquisimeto, ni habría tenido que solicitarle reembolso a su mandante por dichos gastos; que contrario a lo afirmado por el demandante, SANITAS VENEZUELA no había incurrido en incumplimiento alguno de las disposiciones contractuales que rigen la relación entre las partes, menos aún a la violación de las normas legales que regulan supletoriamente dicha relación; que el incumplimiento contractual se hubiera generado, si como pretendía el actor, su poderdante hubiera aprobado la solicitud de reembolso, ya que en este caso estaría efectuando un pago sin fundamento en el contrato que rige la relación

En este sentido, y a los fines de determinar la veracidad de los hechos alegados por las partes en el presente proceso, se observa que la obligación que genera la contratación está contenida en el referido contrato; y en este sentido se ha sostenido al contrato como un acuerdo o convenio entre partes o personas que se obligan entre sí y a cuyo cumplimiento pueden ser compelidas. En los contratos debe indagarse cuál ha sido la intención común de las partes contratantes, y en caso de duda se debe siempre suponer lo que las partes han debido pensar al contratar de buena fe, a menos que lo que hayan escrito sea manifiestamente contrario a la ley. Conforme al artículo 1159 del Código Civil, los contratos tienen fuerza de ley entre las partes y no pueden revocarse sino por mutuo consentimiento por las causas autorizadas por la ley, por su parte, el artículo 1160 ejusdem, establece que “los contratos deben ejecutarse de buena fe y obligan no solamente a cumplir lo expresado en ellos, sino a todas las consecuencias que se derivan de los mismos contratos, según la equidad, el uso o la ley”, y el artículo 1167 del Código Civil, establece que, “En el contrato bilateral, si una de las partes no ejecuta su obligación la otra puede, a su elección, reclamar judicialmente la ejecución del contrato o la resolución del mismo, con los daños y perjuicios en ambos casos, si hubiere lugar a ello”. El legislador ha establecido de esta manera la vía accesible cuando se trata de no cumplimiento de una convención, y esa vía es ejerciendo la acción que nace del contrato no cumplido. La Jurisprudencia de los Tribunales de la República, han sostenido en reiteradas sentencias, que, “la resolución o cumplimiento de los contratos sólo puede fundamentarse en causas específicas inherentes a ellos mismos, previstas en la ley, en la falta de cumplimiento de las modalidades especiales que establezcan los contratantes o en los actos de las partes”.

Ahora bien, dado el sistema dispositivo que rige en nuestro proceso civil, necesariamente la parte interesada debe traer a los autos los elementos probatorios que demuestre de manera fehaciente la parte fáctica de sus argumentos. Así las cosas, el juez no puede limitarse a examinar o analizar las pruebas aportadas por la parte a quien incumbe la carga de la prueba; no puede, en este sentido, proceder previamente a decidir a cual de las partes corresponde dicha carga, para luego pasar al análisis de las pruebas aportadas por las partes. El juez tiene que determinar primero si el hecho ha sido o no probado y solamente en caso contrario podrá determinar a quien le corresponde la carga de la prueba, independientemente de si el hecho haya sido probado a instancia de una de las partes; todo de acuerdo a lo establecido en el artículo 1.354 del Código Civil que establece: “Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla y quien pretenda que ha sido libertado de ella debe por su parte probar el pago por el hecho que ha producido la extinción de la obligación”. De la misma manera establece el artículo 506 del Código de Procedimiento Civil: “Las partes tienen la carga de probar sus respectivas afirmaciones de hecho quien pidió la ejecución de una obligación debe probarla, y quien pretenda que ha sido libertado de ella, debe por su parte, probar el pago o el hecho extintivo de la obligación. Los hechos notorios no son objeto de prueba.”

PRUEBAS PROMOVIDAS POR LAS PARTES :

PARTE DEMANDANTE:

1) Original de solicitud de Afiliación al Servicio de Asistencia Médica Nº 0189554 suscrito entre las partes acompañado del recibo de caja anexado Nº 00062288 de fecha 22/04/2005 (folios 04 al 09). El cual no constituye un hecho controvertido por las partes, siendo el documento fundamental de la acción, contentivo de las obligaciones contraídas por las mismas validamente suscritos por ellas, el cual se valora de acuerdo a lo establecido en el artículo 444 del Código de Procedimiento Civil.

2) Originales de Informes Médicos (Folios 10 al 15) expedido por la Policlínica Barquisimeto de fecha 06/03/2007, el primero de ellos, trata de los antecedentes del paciente, en relación a su historial médico, el segundo (folio 13), se refiere al informe donde se establece que el paciente fue intervenido quirúrgicamente, el tercero de iguales características que el anterior, donde señala el estado físico del paciente, los cuales coinciden con el informe consignado en fecha 18/12/2007 (folio 257) y que concatenado con el reconocimiento expreso del accionado, se valora de acuerdo a lo establecido en el artículo 507 del Código de Procedimiento Civil.

3) Original de Relación de Gastos Pabellón, expedido por la Policlínica Barquisimeto de fecha 06/03/2007; Original de factura Nº H68303 (Folios 18 y 19 por la cantidad de Cincuenta y Cuatro Millones Seiscientos Quince Mil Setecientos Bolívares (Bs. 54.615.700,00) expedido por la misma Institución médica; Original de Relación de Materiales y Medicinas Consumidos (folios 19 al 27) correspondientes al periodo del 05/03/2007 al 19/03/2007 expedido por la expresada clínica, los cuales se aprecian como pruebas de los gastos causados por la asistencia médica del actor, así se declara.

4) Original de misiva (folio 28) enviada por la parte demandada a la parte actora de fecha 04/06/2007, la cual se valora como prueba de la reclamación de los gastos originados por el actor y la negativa de la accionada de pagar la indemnización reclamada, basada en el alegato de incumplimiento de cláusula contractual. Dicha misiva se valora de acuerdo a lo establecido en los artículos 1363 y 1374 del Código Civil, en concordancia con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil.

Pruebas promovidas por la parte actora en el lapso probatorio.

1)Guía del usuario y cuadro médico del año 2005 de Sanitas Venezuela (folios 04 al 09), en la cual se tiene en la página 138 que la Policlínica de Barquisimeto ubicada en la avenida Los Leones, esquina calle Madrid se encuentra adscrita a la compañía de Seguros Sanitas Venezuela S.A., así se declara.

2 ) Promovió la testimonial del ciudadano F.M. , la cual no fue evacuada, no dándosele entonces ningún valor probatorio.

3) Solicitó informes por parte de la Policlínica Barquisimeto, consignada en fecha 19/12/2007 (folio 257), cual es del tenor siguiente: Primero: que la C.A. Policlínica Barquisimeto, dejó de aceptar pacientes de la Empresa SANITAS DE VENEZUELA desde el 06 de diciembre de 2006. Segundo: Que el ciudadano mencionado ingresó a esta Institución con un dolor abdominal, detectándosele en el examen físico, abdomen distendido blando doloroso en epigástrico, determinándose la existencia de líquido libre en cavidad así como neuroperitoneo diagnosticándose perforación de víscera hueca. Tercero: Que el ciudadano ingresó por el área de Emergencia de la Clínica, el cual se valora de acuerdo a lo establecido en el artículo 507 del Código de Procedimiento Civil.

LA PARTE DEMANDADA:

Promovió las siguientes probanzas

1) Contrato familiar de asistencia médica celebrado entre las partes, el cual ya fue valorado

2) Promovió las afirmaciones y documentales del actor tendiente a demostrar que el mismo no utilizó los servicios acreditados por la accionante.

3) Copia fotostática de informe médico presentado por el Dr. O.S. de fecha 26/04/2007 (folios 80 y 81), el cual fue ratificado por testimonial rendida en fecha 14/12/2007 (folios 251 al 255), el cual será analizado infra.

4) Solicitó informes por parte de la Clínica Razzetti de Barquisimeto, Centro Clínico V.C., y Policlínica Barquisimeto, (folios 246, 257 y 259), que son del siguiente tenor: La primera informó: que para el día 06 de marzo de 2.007, estaba habilitada y/o autorizada la clínica a su cargo, para recibir pacientes adscritos al servicio de asistencia médica prepagada brindado por SANITAS VENEZUELA; Remitió la relación de pacientes atendidos en el mes de marzo 2007, con cargo a Sanitas Venezuela. La Segunda Informó: Que el Centro Clínico V.C., tiene convenio de afiliación a SANITAS VENEZUELA desde el 15/01/2007, que desde la fecha atienden pacientes por emergencia y hospitalización y anexa copias de facturas acorde a la fecha solicitada. La tercera Informó: Que la C.A. Policlínica Barquisimeto, dejó de aceptar pacientes de la Empresa SANITAS VENEZUELA desde el 06 de diciembre de 2006. Segundo: Que el ciudadano mencionado ingresó a esta Institución con un dolor abdominal, detectándosele en el examen físico, abdomen distendido blando doloroso en epigástrico, determinándose la existencia de líquido libre en cavidad así como neuroperitoneo diagnosticándose Perforación de víscera hueca. Tercero: Que el ciudadano ingresó por el área de Emergencia de la Clínica. Los anteriores informes determinan que ciertamente para la fecha del 06 de marzo de 2007 la Clínica Razzetti de Barquisimeto estaba habilitada y/o autorizada para recibir pacientes adscritas a Sanitas Venezuela. Que también la Clínica V.C. estaba autorizada desde el 15/01/07, que la Policlínica Barquisimeto dejó de aceptar pacientes de Sanitas Venezuela desde el día 07 de Diciembre de 2006, pero es el caso que para la fecha de suscripción del contrato de servicios médicos por las partes (abril del 2005) la Policlínica Barquisimeto estaba autorizada por Sanitas Venezuela para recibir pacientes de la mencionada institución, hecho que ciertamente está probado, por lo que deben concatenarse dichos informes con las demás probanzas existentes en autos, para determinar el alegato de la parte demandada, de que el actor conocía con anterioridad el hecho de desincorporación de la Policlínica Barquisimeto de los centros asistenciales autorizados por Sanitas Venezuela, así se declara

En el presente caso la litis se orienta a determinar el punto nodal de la presente controversia derivado de la negativa de la Compañía SANITAS VENEZUELA C.A , de reembolsar los gastos realizados por el demandante, en ocasión del tratamiento y operación quirúrgica a que fue sometido en la Policlínica Barquisimeto, la cual plasmó en una misiva dirigida a la parte actora en los siguientes términos:

“Señor Anzola S.N.. Presente. Estimado Señor: Por medio de esta comunicación nos dirigimos a usted con la finalidad de informarle que luego de haber sido estudiada su solicitud de reembolso, la misma fue negada.

Se le recuerda la Cláusula Segunda, Disposiciones Comunes Numeral seis, servicios mediante Cuadro Médico: “Los Servicios convenidos deberán ser presentados por profesionales adscritos y entidades adscritas al cuadro médico vigente de SANITAS, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos.

La utilización, por parte del usuario, de profesional y/o entidad no adscrita exonerará a SANITAS de la responsabilidad por la totalidad de los gastos en que se haya incurrido, salvo lo dispuesto en el Numeral 1.6 de la Cláusula tercera del presente contrato.

Numeral 1.6: Reembolsos: Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país, que no sea su domicilio y en donde SANITAS no tenga sede, ni contratada la prestación de servicios de emergencias con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio con médicos o entidades no adscritas a SANITAS, cancelando su valor y presentando a SANITAS la solicitud de reembolso.

Esperamos servirle en otra oportunidad y quedamos a su completa disposición para cualquier información adicional, se despide de Usted. Atentamente Dra. Yelyt L.M., Coordinador Médico.

Establecido lo anterior, se determina, según la misiva señalada que, la negativa de pagar lo reclamado, está circunscrita al alegato de que el reclamante acudió por asistencia médica a la Policlínica Barquisimeto en fecha 06/03/2006, lo cual evidencia la violación de los términos del contrato suscrito dado que la mencionada institución no está adscrita a los establecimientos médicos autorizados por la Compañía SANITAS VENEZUELA, para la prestación de lo servicios médicos. Ello fue expuesto a los alegatos dados por el actor que en las condiciones que fueron acordadas se precisó que la Policlínica de Barquisimeto era uno de los centros autorizados por SANITAS VENEZUELA, para la prestación de dichos servicios, ingresando en estado de emergencia, por lo cual estaba contractualmente facultado para recibir el mencionado reembolso. En el contradictorio que formula el accionado, concluye que le fue comunicado por escrito al actor la desincorporación de la señalada clínica, a través de sus facturas y un médico personal, siendo que además las clínicas estaban a una distancia similar.

En este sentido es útil señalar dos hechos importantes a saber: 1) Que en fecha abril del 2005 hubo la contratación por servicios médicos, según acuerdo de las partes. 2) Es irrefutable que para dicha fecha la Policlínica Barquisimeto estaba incorporada en los centros autorizados en la utilización de los servicios por SANITAS VENEZUELA, Ahora bien, ante el alegato sostenido que para el momento de la intervención quirúrgica a que fue sometido el demandante ciudadano ANZOLA S.N., la mencionada clínica estaba desincorporada del sistema de instituciones médicas autorizadas para tales fines, por ser un hecho nuevo alegado , tócale a la accionada probar que hizo del conocimiento al ciudadano N.A.S., la modificación en las condiciones suscritas originalmente, argumentando la accionada que dicha notificación fue hecha de manera masiva a los usuarios de la región, lo que incluye al actor en la facturación que al respecto emite . Con relación a este punto no consta en las actas procesales ninguna prueba tendente a demostrar que tales diligencias fueron hechas por la accionada. Así las cosas, la misma hacen valer en juicio el testimonio del médico O.G.S.A., quien declaró en la siguiente forma:

…En este estado el Tribunal pone a la vista al referido ciudadano el informe médico de fecha 26/04/2007 que riela a los folios 80 y 81. Seguidamente el Testigo manifestó: Si lo reconozco es mía y la firma es mía. En este estado el Apoderado de la parte demandada procede a interrogar al testigo así: PRIMERO: ¿Diga el testigo cual es el contenido y alcance del documento que se le esta exhibiendo y que acaba de reconocer como emanado de usted? Contesto. Es un informe sobre el diagnóstico que se le hizo al p.N.A. al momento que el solicitó ser valorado por un médico de SANITAS. SEGUNDO: ¿Diga el testigo si conoce al demandante ciudadano N.A.? Contestó: Si lo conozco. TERCERO ¿Diga el testigo porque lo conoce? Contesto. Bueno lo conocí el día que el solicitó el día 06 de marzo ser valorado por un médico de SANITAS VENEZUELA, es cuando ellos me llaman para irlo a valorar, en ese momento yo lo conozco. CUARTO: ¿Diga el testigo si expresamente informó al ciudadano N.A. que debía ser trasladado para recibir atención en una clínica? Contestó: Si. QUINTO: ¿Diga el testigo si expresamente informó al ciudadano N.A. cuales eran las clínicas adscritas en la ciudad de Barquisimeto a Sanitas de Venezuela en la fecha en la que dio la atención primaría ante la solicitud de servicio que se le presento al paciente? Contestó: Si se lo dije a él y a un familiar que estaba presente, que era el Centro Clínico V.C. y la Clínica Razetti, ambas ubicadas aquí en Barquisimeto. SEXTO ¿Diga el testigo si también menciono o refirió al p.N.A. a la Policlínica Barquisimeto ante la emergencia que se presento. Contesto. No, no lo referí a la Policlínica Barquisimeto, simplemente en ese momento el paciente insistía irse a la Policlínica Barquisimiento, yo le indique que la Policlínica Barquisimeto no estaba adscrita a los centros médicos de SANITAS, e incluso estando ahí el recibió una llamada de alguien para que lo trasladaran a la POLICLINICA, yo le insistí que no estaba adscrita y lo remití por escrito a la Clínica Canabal. SEPTIMO ¿Diga el testigo porque le consta que la policlínica Barquisimeto no era un centro hospitalario autorizado por Sanitas de Venezuela en la fecha en que atendió al señor Anzola. Contesto. Porque soy médico que trabaja para atención de pacientes domiciliarios y como tal los pacientes siempre piden ayuda especializada y eso hace que uno esté informado de los centros que están adscritos a SANITAS VENEZUELA. OCTAVO: Diga el testigo desde cuando no está adscrita la Policlínica Barquisimeto al cuadro médico de SANITAS VENEZUELA, en la ciudad de Barquisimeto. Contestó: Desde el mes de noviembre del 2006. NOVENO: ¿Diga el testigo si tiene algún interés en el juicio? Contesto. No ninguno. CESARON. En este estado el apoderado actor procede a ejercer el derecho de repreguntas: PRIMERO: El informe médico que usted reconoció tiene fecha del 26 de abril de este año, es decir un mes y veinte días después de la visita que usted le hizo a mi hermano N.A. en su domicilio, Explique Por Qué Lo Hizo, Y Quien Se Lo Pidió Que Lo Hiciera. Contestó. Lo hago en esa fecha porque en esa fecha fue que me lo solicitaron de SANITAS VENEZUELA. SEGUNDO: Es usual presentar esos informes médicos o sólo cuando son requeridos por su empleadora SANITAS VENEZUELA C.A. Contestó: Cuando uno hace una visita domiciliaria uno le llena una historia completa al paciente y en eso está plasmado todo lo que uno evalúa en ese momento al paciente, considero que esa historia médica es el informe médico de lo que uno evalúa porque plasma la enfermedad actual del paciente, los antecedentes, el examen físico y el diagnóstico que se le hace en ese momento. TERCERO: Lo lógico no sería que el informe fuera inmediato a la visita y no un mes y veinte días después? Contestó: Vuelvo y le ratifico que la historia que uno le realiza al paciente en el momento que uno lo valora plasma todo lo que uno valora en ese momento en el paciente, como habíamos dicho la enfermedad del paciente, los antecedentes el informe físico, el diagnostico que uno hace en ese momento forma parte del historial médico. CUARTO: El testigo no contestó de nuevo evadió, ahora le preguntó ¿Por qué no presentó el informe que hizo después de la visita, y por qué presenta un mes y veinte días después otro informe? Contestó: El informe que uno realiza al visitar al paciente como ya le había dicho es la historia médica que recoge todo, ese informe en el momento que uno lo realiza uno lo pasa a SANITAS, posteriormente yo realizó este informe porque me lo piden en esa fecha. QUINTO: Diga el testigo si es empleado de SANITAS DE VENEZUELA. Contestó: Para el momento en que hice la vista no era empleado. SEXTO: Y actualmente. Contestó: Desde el mes de agosto 2007. SEPTIMO: Diga el testigo cuanto gana en SANITAS VENEZUELA. Seguidamente el apoderado de la parte demandada se opone a la repregunta por impertinente. El apoderado actor acepta la oposición. OCTAVO: Diga el testigo quién es el familiar que estaba con N.A. cuando lo visitó. Contestó: Era una señora, simplemente me dijo soy familiar de el. Es todo, terminó, se leyó y conformes firman

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Este testigo incurre en varias impresiones relacionadas con lo afirmado en la contestación de la demanda. Atestigua que realizó la expedición de un informe pasado el tiempo de haber asistido al paciente, 2) El mencionado médico reconoce que al momento de examinar al paciente estaba una persona que le dijo que era familiar, cuando en la contestación de demanda se establece que la información de la Policlínica Barquisimeto a los centros médicos adscritos fue suministrada a sus hijas, lo que no le da certeza a la veracidad de dicha declaración. Por otro lado no es viable pretender que con una prueba de informes ratificada, según lo establecido en el artículo 433 del Código de Procedimiento Civil, se trate de desnaturalizar una convención escrita, plasmada en documento privado, acordadas a través de condiciones aceptadas al momento de la suscripción del contrato y que puedan sufrir variables al momento de su ejecución, por lo que la presente prueba testimonial debe ser desechada de acuerdo a lo establecido en el artículo 508 del Código de Procedimiento Civil.

Así las cosas, desechados los argumentos orientados a probar que hubo notificación de que la Policlínica Barquisimeto estaba desincorporada de las instituciones afiliadas a Sanitas Venezuela, y siendo que tampoco se logró probar que hubo una modificación en la contratación suscrita entre las partes, y que el actor hizo uso de los servicios prestados por la Policlínica Barquisimeto bajo las condiciones suscritas con la empresa demandada, por lo que la conducta asumida por la parte actora se encuentra subsumidas en la cláusula tercera, ordinal 1.6 de la mencionada relación contractual, siendo acreedora del reembolso correspondiente a la cantidad de dinero cancelada a la Policlínica Barquisimeto por el reclamante por concepto de gastos médicos ocasionados al tiempo de la intervención quirúrgica y convalecencia de la enfermedad sufrida por el mismo, el cual es forzoso concluir que SANITAS VENEZUELA debe pagar al ciudadano N.I.A.S. la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLIVARES (Bs. 54.615.700), que dada la reconversión actual de la moneda venezolana la misma es la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL SETECIENTOS QUINCE BOLIVARES FUERTES CON SETENTA CENTIMOS (Bsf 54.615,70), monto acreditado en autos, como gastos por la prestación del servicio médico en la Policlínica Barquisimeto, así se decide.

En relación a la indexación solicitada en virtud del cual en fecha 01 de septiembre de 2005 los gastos por el servicio médico prestado por la Policlínica Barquisimeto fueron cancelados por la parte demandante se observa:

El artículo 1.737 del Código Civil dispone que “...la obligación que resulta de una cantidad de dinero, es siempre la de restituir la cantidad numéricamente expresada en el contrato...”. Y a continuación precisa, que “...En caso de aumento o disminución en el valor de la moneda, antes de que esté vencido el término de pago, el deudor debe devolver la cantidad dada en préstamo, y no está obligado a devolverla sino en las monedas que tengan curso legal al tiempo del pago...”.

Respecto de la interpretación y aplicación de esta norma, la Sala de Casación Civil ha establecido que si bien consagra el principio nominalista de conformidad con el cual las deudas de dinero deben ser pagadas en la cantidad que aparezca debida, independientemente de su valor para el momento del pago, de seguidas especifica que ello es aplicable en el supuesto de que el aumento o disminución del precio ocurra antes del vencimiento del término del pago, lo cual permitió a la Sala concluir por interpretación en contrario, que la indexación sí procede en el caso de que el deudor incumpla o retarde el pago.

En este sentido, la Sala dejó sentado en decisión de fecha 30 de septiembre de 1992 (caso: Inversiones Franklin y Paúl, S.R.L., contra R.O.M.), que la norma en referencia “...consagra la hipótesis de que el aumento o disminución en el valor de la moneda, no incide ni influye en la obligación contraída si ocurre antes de que esté vencido el término de pago; empero, por interpretación a contrario, si la variación en el valor de la moneda en que se va a pagar la obligación ocurre después de la fecha o tiempo establecido, es posible el ajuste que establezca el equilibrio roto por el aumento o disminución en el poder adquisitivo de la misma...”, y en consecuencia, estableció que es posible aplicar el método indexatorio respecto de deudas dinerarias, “...siempre que el deudor haya entrado en mora...”.

El presente caso, se trata de una deuda dineraria consistente al pago de los gastos inherentes a la intervención quirúrgica de que fue objeto, el actor por lo que el pago a realizar debe escapar del principio normalístico, ya que Sanitas Venezuela ha retardado el pago que le corresponde al actor que debió ser indemnizado por la compañía aseguradora, aunado a ello constituye un hecho notorio el incremento de la inflación y la consecuente pérdida del poder adquisitivo de la moneda solicitada por el actor en su libelo, por lo que el presente pedimento de indexación debe prosperar, así se decide

D E C I S I O N

En mérito de las consideraciones precedentemente expuestas, este Juzgado Superior Primero Civil, y Mercantil del Estado Lara, Administrando Justicia, en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por Autoridad de la Ley, declara SIN LUGAR la apelación interpuesta por los abogados L.R.M.G. Y G.A.P. con el carácter que tienen acreditados en autos, contra la sentencia de fecha 22 de Mayo del 2008 dictada por el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del T.d.E.L.. En consecuencia se declara CON LUGAR la demanda por Cumplimiento de Contrato de Servicios Médicos, interpuesto por el ciudadano N.I.A.S. contra SANITAS VENEZUELA, S.A. condenando a la demandada a pagar la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MILLONES SEISCIENTOS QUINCE MIL SETECIENTOS BOLIVARES (Bs. 54.615.700), que dada la reconversión actual de la moneda venezolana la misma es la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL SETECIENTOS QUINCE BOLIVARES FUERTES CON SETENTA CENTIMOS (Bsf 54.615,70), por concepto de monto reembolsable, cantidad esta que fue pagada por el actor al Centro Médico“POLICLINICA BARQUISIMETO”,por concepto de la atención médica que debió ser cubierta por la demandada, en v.d.C. suscrito entre las partes distinguido con el Nº 0189554. Igualmente con la finalidad de precisar la cantidad que por efecto de la corrección monetaria fue decretada, se ordena una experticia complementaria del fallo realizada por un solo perito contable, tomándose en cuenta el Índice de Precios al Consumidor dictado por el Banco Central de Venezuela para el área Metropolitana de Caracas, tomándose como parámetro de fecha el día 25 de junio de 2007, momento que dio origen a la interposición de la demanda hasta la fecha en que sea publicada la presente decisión.

Queda así CONFIRMADA la sentencia apelada. Se ratifica la condenatoria en costas a la parte demandada perdidosa en el proceso conforme al artículo 274 del C.P.C. y se le condena en costas por el recurso ejercido en aplicación del artículo 281 ejusdem

De conformidad con el artículo 251 del Código de Procedimiento Civil, notifíquese a las partes de esta sentencia, líbrense boletas y entréguensele al alguacil y conforme al 248 ejusdem, expídase copia certificada de esta sentencia para ser agregada al Libro respectivo.

Regístrese, publíquese y bájese.

El Juez Provisorio,

(fdo) El Secretario Acc.

Dr. S.D.M.M. (fdo)

Abg. E.A.P.M.

Seguidamente y en la misma fecha, se expidió copia certificada conforme a lo ordenado, librándose boleta de notificación y entregándosele al Alguacil.

El Secretario Acc.

(fdo)

Abg. E.A.P.M.

El suscrito Secretario Acc del Juzgado Superior Primero Civil y Mercantil del Estado L.C.: Que la anterior copia de sentencia es fiel y exacta a su original y se expide de conformidad con el artículo 112 del Código de Procedimiento Civil, y por mandato Judicial que dice: “De conformidad con el artículo 248 del Código de Procedimiento Civil, expídase copia certificada de esta decisión para ser agregada al Libro respectivo... (L.S.) El Juez Provisorio (fdo) Dr. S.D.M.M., El Secretario Acc. (fdo) Abg. E.A.P.M., en Barquisimeto, a los ocho días del mes de Enero del dos mil nueve.

Abg. E.A.P.M.