Decisión de Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Agrario de Carabobo (Extensión Valencia), de 15 de Enero de 2010

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

EN SU NOMBRE:

EL JUZGADO PRIMERO DE PRIMERA INSTANCIA CIVIL, MERCANTIL Y BANCARIO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL ESTADO CARABOBO

DEMANDANTE: J.M.T.S.

ABOGADOS: C.D.P. y H.G.A.

DEMANDADO: SOCIEDAD DE COMERCIO SEGUROS NUEVO

MUNDO, S.A.

ABOGADOS: Y.C.D.C.

MOTIVO: CUMPLIMIENTO DE CONTRATO

SENTENCIA: DEFINITIVA

EXPEDIENTE: 49.753

Sustanciada como fue la presente causa, procede este Tribunal a dictar pronunciamiento en los siguientes términos:

I

En fecha 21 de Agosto de 2003, los ciudadanos C.D.P. y H.G.A., venezolanos, mayores de edad, Abogados, inscritos en el Inpreabogado bajo los números 35.877 y 2.769 respectivamente, ambos de éste domicilio, en representación del ciudadano J.M.T.S., venezolano, mayor de edad, titular de la Cedula de Identidad numero V- 7.056.556, de este domicilio interpusieron formal demanda por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO, contra la Sociedad de Comercio SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A, domiciliada en la ciudad de Caracas, inscrito por ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda en fecha 11 de junio de 1956, bajo el N° 32, Tomo 12-A Pro, cuya ultima modificación fue anotada en la misma oficina bajo el N° 33, Tomo 12-A-Pro en fecha 31 de mayo de 2001.

En fecha 21 de agosto de 2003, se le dio entrada bajo el número 49.753 de la nomenclatura llevada por este Tribunal; y en fecha 09 de Septiembre del mismo año fue ADMITIDA, emplazando así a la Sociedad de Comercio SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A, en al persona de su Presidente ciudadano L.E. CORREA y/ o su vicepresidente R.V.M., mayores de edad, domiciliados en el Municipio Chacao, para que comparecieran a dar contestación a la demanda incoada en su contra.

Las diligencias conducentes a la citación personal de la Accionada se agotaron y de las mismas se desprende que se dio cumplimiento a lo previsto en el Artículo 223 del Código de Procedimiento Civil, es decir a la citación por carteles.

Por diligencia de fecha 17 de Marzo de 2004, el Abogado C.A. DUBEN PEREZ, solicitó la designación de Defensor Ad-litem, por cuanto la demandada no compareció personalmente asistida de Abogado, ni por medio de Apoderado alguno a darse por citada.

Mediante diligencia de fecha 23 de marzo de 2004 la ciudadana Y.C.D.C., venezolana, mayor de edad, titular de la Cedula de Identidad Nro. V-3.912.563, abogada en ejercicio inscrita en el Inpreabogado N° 17.465 y de este domicilio, acreditándose la representación de la demandada Sociedad de Comercio SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A, a través de instrumento poder debidamente autenticado

En fecha 14 de abril de 2004 la parte demandada procedió oponer escrito de CUESTIONES PREVIAS a la demanda instaurada, en contra de su representada, contra de la parte accionante.

Mediante escrito de fecha 04 de mayo de 2004 la parte actora rechaza las CUESTIONES PREVIAS opuestas por la parte demandada.

Este Tribunal en fecha 24 de mayo de 2004 emite publicación del fallo de las Cuestiones Previas opuestas por la parte demandada, notificando a ambas partes de de la Decisión dictada de conformidad con lo establecido en el Articulo 251 del Código de Procedimiento Civil.

Mediante diligencia de fecha 14 de Junio de 2004 el abogado C.A.D.P., en representación del ciudadano J.M.T., ambos antes identificados solicitan Regulación de la Competencia en la presente causa.

En fecha 06 de septiembre de 2004 el Juzgado Superior Segundo en lo Civil, Mercantil, Bancario del Transito y de Protección del Niño y del Adolescente de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo, luego de emitir Sentencia definitiva acuerda remitir el expediente al Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Agrario de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo.

En fecha 27 septiembre de 2004 y 05 octubre de 2004, la parte demandada en ambas fechas presenta escrito de Contestación al Fondo de la Demanda interpuesta en su contra.

Abierta la causa a pruebas, ambas partes promovieron las que estimaron conducente a la demostración de sus afirmaciones de hecho.

La parte demandada en fecha 05 noviembre de 2004 consigna escrito de Oposición a las Pruebas de la parte actora, la cual fue declarada SIN LUGAR; y a tal efecto, por auto de fecha 10 de Noviembre de 2004, fueron admitidas las pruebas de ambas partes.

En fecha 16 de noviembre de 2004 el abogado C.A. DUBEN PEREZ, ya identificado y acreditado en autos APELA formalmente de la decisión dictada por este Tribunal de fecha 10 de noviembre de 2004.

Vencido el lapso probatorio, ambas partes presentan escrito de Informes

II

DELIMITACIÓN DE LA CONTROVERSIA

La controversia entre las partes queda planteada de la siguiente manera:

A.- POR LA PARTE ACCIONANTE:

Alega que en fecha 28 de marzo de 2000, el ciudadano J.M.T.S., contrato con la sociedad de comercio SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A, cuya sucursal en Valencia, estado Carabobo está ubicada en la Avenida B.N., cruce con Monseñor Granadillo, N° 103-35, edificio Nuevo M.S., una póliza de salud que lo ampara a el y a su grupo familiar, a la que le fue signada el N° 0000000248 con renovación anual, siendo la penúltima de dichas renovaciones emitida en fecha 22 de febrero de 2002 con vigencia desde el 28 de marzo de 2002 hasta el 28 de marzo de 2003 con una cobertura por ramo de Hospitalización de CUARENTA MILLONES DE BOLIVARES (Bs. 40.000.000,00) y con una prima anual por su persona la ultima de dichas renovaciones de SETECIENTOS NUEVE MIL BOLIVARES (Bs. 709.OOO. 00) la cual fue cancelada en su totalidad.

Alega, que en fecha 30 de enero de 2003, a eso de las 06:00 de la tarde aproximadamente, el ciudadano J.M.T.S., ya identificado fue ingresado de emergencia, con un infarto al miocardio al Centro Policlínica Valencia, C.A. mejor conocido como Clínica La Viña de esta ciudad de Valencia, estado Carabobo, procediendo la empresa de seguros a dar la clave para su ingreso y es así como allí es recluido, el día 01 de febrero de 2003, se le practica un cateterismo volviendo a solicitar la clave del seguro, la cual fue nuevamente dada, egresando de ese centro de asistencia el día 03 de febrero de 2003.

Esgrime que la atención medica prestada a la parte demandante en el mencionado centro clínico, tuvo un costo de DOCE MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTA Y SEIS BOLIVARES CON CINCUENTA Y CINCO CENTIMOS (Bs. 12.496.OOO,55), tal como se evidencia en factura N° 128211 de fecha 10 de febrero de 2003, emitida por el Centro Policlínico Valencia, C.A. y la cual en su extremo inferior se lee sello húmedo de acuse de recibo de la empresa de seguros, suma de dinero que no fue cubierta por el seguro, pese estar vigente la póliza y haber dado la clave para su ingreso a la clínica, teniendo que pagar la compañía de seguros dicha factura.

Dice que efectuado el pago en fecha 12 de febrero de 2003, hizo la correspondiente reclamación por reembolso por ante las oficinas de Seguros Nuevo Mundo en esta ciudad, consignando los recaudos que le fueron solicitados dando cumplimiento a las obligaciones establecidas en el contrato de seguros, luego de dicho reclamo la parte actora visitó varias veces las oficinas de la compañía de seguros para informarse de su estado sin obtener respuesta alguna pues no era informado de cuando le pagarían ni le rechazaban el siniestro es por esto que en fecha 06 de mayo de 2003, hizo formal denuncia por ante la Superintendencia de Seguros, celebrándose un acto conciliatorio en fecha 28 de mayo de 2003 del que se levanto un acta. En dicho acto conciliatorio, la compañía de seguros expuso: “ … se mantiene la posición asumida por la omisión de información del denunciante, ya que se constató en los informes médicos elaborados por los médicos tratantes, que el denunciante tenia antecedentes de hipertensión no declarados al momento de suscribir la póliza. Así mismo se pudo verificar en la historia médica que data desde 1997, que si presentaba antecedentes de hipertensión, a su vez se ha podido constatar que en diversas ocasiones de le ha indicado al denunciante los siguientes medicamentos:…, los cuales se suministraban para los casos de hipertensión. Vale destacar que en la historia medica aludida que no aparecía, tal y como se expreso en este acto, fue suministrada a mediados del mes de abril del presente año, siendo éste el ultimo recaudo solicitado por la parte actora. Vale agregar a esto que los dos últimos informes realizados por los médicos del denunciante y entregados en reunión con la Gerencia Medica de la empresa, en ningún momento expresan su retractación con respecto a los errores cometidos en los informes anteriores, simplemente se hace alusión al interrogante planteado al paciente, de si conoció a no ser hipertenso y la respuesta a dicha interrogante, sin tomar en cuenta la historia medica en cuestión.”

Agrega, que posteriormente en fecha 29 de mayo de 2003, la compañía envió a la parte actora carta de fecha 28 de mayo de 2003 que es anexada notificándole, que luego de estudiar al reclamo presentado así como los recaudos que cursan en el respectivo expediente, NUEVO M.S., ha decidido declinar su responsabilidad frente al siniestro descrito por los razonamientos que se detallan: MOTIVO DE HECHO: 1.- DECLARACIONES FALSAS, DOLOSAS U OMISION (condicionado general de la póliza); 2.- FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE . (Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro)…” procediendo, a vaciar el contenido del articulo 14 de las condiciones Generales de la póliza y 23 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro.

Así mismo alega que es improcedente el rechazo por parte de la aseguradora, ya que la clausula contractual y normal legal, que le sirve de fundamento en el cual citan la Clausula 14 y el Articulo 23 del contrato de seguro.

Dice, que no es cierto el alegato de la aseguradora, expuesto en el acto conciliatorio, acto que de ninguna manera puede suplir la obligación de la compañía de rechazar de manera motivada y debidamente probado, según el cual, la parte actora “omitió información ya que se constato en los informes médicos que el denunciante tenia antecedente de hipertensión no declarados al momento de suscribir la póliza....” alegato de omisión de información que fue empleado también en fecha 03 de febrero de 2003 para anular clave solicitada en fecha 01 de febrero de 2003, pues lo ocurrido y aclarado por los médicos tratantes de la parte actora, fue que en el informe medico detallada de egreso de fecha 03 de febrero de 2003 el Dr. C.A.Y., medico intensivista, erróneamente estableció como antecedentes: “ … Hipertensión …. Hace siete (07) años…. TA 200/120” lo cual es incorrecto, pues ni la parte actora no tiene cuarenta y siete (47) años, ya que su edad es cuarenta (40) años de edad, ya que su fecha de nacimiento es de 17 de septiembre de 1962 tal como es declarado y fue estampados en los cuadros de pólizas, e igualmente no sufre de hipertensión arterial hace siete años.

Es así, como al advertir su error, el Dr. C.A., elabora un nuevo informe medico de fecha 03 de febrero de 2003 estableció “… Paciente que hace siete (07) años ingresa a la U.C.I. Con el diagnostico de: Tromboembolismo pulmonar … …. Estando hospitalizado 2 meses en dicha unidad. El viernes 31/01/03 presenta dolor torácico intenso irradiado a ambos hombros y TA: de 200/120 ingresa con el diagnostico de : 1) Angina Inestable 2) Hipertensión Arterial…” lo cual prueba fehacientemente, que no es cierto el alegato de enfermedad preexistente al momento de suscribir póliza, expuesto por la compañía de seguros.

Añade, que el Informe Médico detallado de Egreso de fecha 07 de Marzo de 2003, del cual acompañamos copia marcada con la letra “I” consignado en fecha 24 de marzo de 2003, por ante la Gerencia Médica de Seguros Nuevo Mundo, S.A., suscrito por el otro médico tratante de J.M.T.S., D. NADER NEME, en el expuso: “… Al ingresar presentó cifras tensionales muy elevadas siendo imposible precisar el tiempo de evolución de este hallazgo, al preguntarle al paciente el mismo afirmó desconocer ser hipertenso…”

El otro medico tratante, Dr. C.A., si rectifico en el informe medico de fecha 10 de marzo de 2003, acompañado marcado H y consignado por ante la Gerencia Medica, también en fecha 24 de marzo de 2003 en el que narro los antecedentes médicos y expuso: “en 1998 se le practica cierre de colostomía cuya evaluación cardiovascular practicada por el Dr. NADER NEME quien lo reporta normal y con TENSION ARTERIAL de 140/90”; Es de hacer notar que durante su estadía hospitalaria, mantuvo cifras tensiónales dentro del rango normal y tres eco cardiogramas practicados nunca reportaron signos ecográficos de hipertensión arterial.” y no, como lo alegó la compañía en su comparecencia, “que en ningún momento expresan su retractación con respecto a los errores cometidos en los informes anteriores,…” Siendo de destacar que los médicos tratantes de la parte actora comparecieron con el en la oportunidad de consignar dichos informes médicos en fecha 24 de marzo de 2003, por ante la Gerencia Medica de Seguros Nuevo Mundo, S.A., en la ciudad de Caracas, entrevistándose con el Gerente Medico de la compañía.

Es así como la hipertensión arterial alegada por la aseguradora como enfermedad preexistente para eludir el pago de indemnización, no encuadra en la definición de enfermedad preexistente en los artículos 2, 3, 10 y 11 de las condiciones generales. Al respecto, citó cada una de las bases legales con especial énfasis en los artículos 10 y 11 del condicionado. Esgrime, que en el peor de los casos si fuera cierto que no lo es, y por eso lo rechazan niegan y contradicen, que al momento de suscribir la póliza su representado hubiese sufrido una enfermedad preexistente no declarada, ello no es óbice para que la aseguradora cumpla con su obligación contractual de indemnizarlo y ello es conforme a los artículos 10 y 11 de las condiciones generales, particularmente para el caso de aplicación de la INDISPUTABILIDAD, ya que:

1. - Estuvo inscrito desde el inicio de la póliza en fecha 28 de marzo de 2000;

2. - Para la fecha de ocurrencia del siniestro, 30 de enero de 2003, habían transcurrido dos (02) años ininterrumpidos, contados desde la fecha de comienzo de la póliza, pues se trata de la segunda renovación, es decir, fue cuando ya habían transcurrido tres (03) años desde la emisión de la póliza y su vigencia, que se presenta la supuesta enfermedad preexistente, por ello, ni aun en el supuesto negado de que fuere cierto el alegato de la preexistencia de la enfermedad, es procedente el rechazo y en consecuencia, reclama que debe pagársele la indemnización debida.

   Es decir, que en el caso concreto nos encontramos frente a un supuesto de indisputabilidad, definida por Ossa, Efren en su “Tratado Elemental de Seguros” como “aquella calidad jurídica del seguro de vida que lo hace irrescindible por causa de error en la declaración de asegurabilidad” y también por Castelo Matran, Julio y P.E., J.M. “Diccionario Básico de Seguros” como “la circunstancia que con carácter especifico se manifiesta en las pólizas de seguros de vida, en virtud de la cual no pueden perjudicar al asegurado las omisiones o reticencias que, sin mala fe, haya tenido al efectuar la declaración de seguro e base a la cual se ha emitido y formalizado la póliza” (negritas nuestras) por ello, al estar dado un supuesto de indisputabilidad, es procedente el pago de la indemnización.

   DE LA EXTEMPORANEIDAD DEL RECHAZO

   Por si fuera poco, no solo es improcedente el rechazo, sino además extemporáneo, dado que, el articulo 18 de las ya tantas veces mencionadas Condiciones Generales, establece: “Tan pronto LA COMPAÑÍA disponga de la información completa relacionada y solicitada de una reclamación, a más tardar dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes procederá al pago de los gastos amparados, en moneda de curso legal de la República Bolivariana de Venezuela mediante emisión de cheque a favor de ...” es decir, que el lapso contractualmente fijado para el pago de la reclamación, es el mismo para el rechazo de 30 días hábiles, ya que ninguna otra clausula del contrato hace referencia a un lapso especifico para rechazar, siendo así y como quiera la parte actora consigno los recaudos exigidos por la compañía en fecha 12 de febrero de 2003 y el ultimo informe medico requerido en fecha 24 de marzo de 2003, resulta extemporáneo, además de improcedente, el rechazo de fecha 28 de mayo de 2003.

   DE LA REHABILITACION DEL ASEGURADO

   Alega que no incurrió en ninguna declaración, falsa, dolosa u omisión al suscribir la póliza de seguros, siendo cumplidor de sus obligaciones contractuales, es la razón por la que pese a la irregular conducta de la compañía de seguros, renovó nuevamente, la póliza de salud suscrita con vigencia de 28 de marzo de 2003 al 28 de marzo de 2004, póliza que no pudo contratar para el, dados los hechos ya narrados, de alegar la compañía una enfermedad preexistente al momento de suscribir la póliza lo cual está probado no es cierto, lo que hace procedente su rehabilitación e inclusión en la póliza vigente o la que estuviere en la fecha de la sentencia que resuelva el presente juicio.

   Conforme a los hechos narrados, se evidencia la procedencia de la presenta acción de cumplimiento de contrato con fundamento en:

1. - Por la existencia de una póliza, vigente para la fecha del siniestro;

2. - El cumplimiento de parte del actor, de todas y cada una de las obligaciones que le impone el contrato de seguros.

3. - Ser improcedente el rechazo hecho por la compañía.

   Es por esto demanda como en efecto lo hacen a SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A. para que convenga o en su defecto, a ello sea condenada por este Tribunal:

1. - Pagar la cantidad de DOCE MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTA Y SEIS BOLIVARES CON CINCUENTA Y CINCO CENTIMOS (Bs. 12.496.000,55), monto de la suma pagada por la parte actora por la prestación del servicio medico requerido:

2. - Rehabilitarlo e incluirlo en la póliza de salud a que se refiere el presente escrito, cuya ultima renovación fue emitida el 21 de abril de 2003 y su vigencia abarca del 28 de marzo de 2003 al 28 de marzo de 2004 o en la que este vigente para la fecha de la sentencia que resuelva el presente juicio;

4. -La corrección Monetaria de la suma que en la definitiva sea condenada a pagar la demandada, como consecuencia de la perdida del poder adquisitivo de la moneda dado el fenómeno de la inflación, hecho notorio relevado de prueba para lo cual solicitan se haga una experticia complementaria del fallo.

   Para finalizar señalo la dirección donde debía ser citada la parte demandada; fijando criterio previo respecto de la competencia del Tribunal para el conocimiento de la causa; de la misma manera estableció su domicilio procesal.

   B.-POR LA PARTE DEMANDADA:

   Por un CAPITULO PRIMERO, el cual tituló como HECHOS CONVENIDOS expuso:

   “ 1. Convengo en el hecho narrado por los demandantes, relativo al contrato de seguros existente entre el accionante y nuestra representada, signado con el N° 0000000248 contratado en fecha 28 de marzo de 2000 hasta el 28 de marzo de 2001, renovado hasta el 28 de marzo de 2003, con exclusión de enfermedades, donde se exime a la compañía de indemnizar las secuelas y/ complicaciones producidas por divertículos en el Colon-Coloctomía. 2.- Conviene en que la prima anual fue cancelada en su totalidad. 3.- Conviene en el hecho narrado por los demandantes, relativo al ingreso del ciudadano J.T. EN FECHA 30 DE ENERO DE 2003, AL Centro Policlínico La Viña de esta Ciudad. 4.- Conviene en que para el 1° de febrero se le practicó al demandante J.T. el Cateterismo, razón por la cual la Empresa Aseguradora le dio la clave. 5.-

   Conviene en que el costo de la asistencia médica recibida fue de Bs. 12.496.553,41. 6.- Conviene en fecha 12 de febrero de 2003, el accionante acudió a la sede de su representada a fin de hacer formal declaración del siniestro y consignar parte de los recaudos… 7.- Conviene en que en fecha 24 de marzo de 2003, el Actor acudió nuevamente a la sede de su representada para consignar otros recaudos faltantes, los cuales se corresponden a dos informes médicos, uno de ellos emanado del Dr. C.A.Y.; en esa oportunidad no consignó todos los recaudos pues faltó la historia médica correspondiente a la enfermedad cuyo siniestro reclama. 8.- Conviene en que en fecha 29 de mayo su representada notificó al ciudadano J.T.S. sobre el rechazo del siniestro presentado con fundamento en los siguientes motivos de hecho: .- Declaraciones falsas, dolosas u omisión, según lo dispones el artículo 11 de las condiciones generales de la póliza y .- Falsedad y reticencia de mala fé, según lo establece el artículo 23 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro. 9.- Conviene en la existencia de un informe médico emanado del Dr. C.A.Y. de fecha 03 de febrero, en el cual le galeno señala que el ciudadano Juan M Tames ingresó a la Clínica, siete años antes de la fecha del siniestro cuyo rechazo motiva la presente demanda, con el diagnóstico de Trombo embolismo Pulmonar, enfermedad que no fue señalada en el informe de solicitud de seguro completado y firmado por el demandante.

   CAPITULO SEGUNDO

   CONTESTACIÓN AL FONDO

   Rechaza, niega y contradice, en todas y cada una de sus partes, tanto los hechos como el derecho invocado por el demandante como fundamento de su pretensión.

1. - Niega que el ciudadano J.M.T.S. ya identificado, haya consignado la totalidad de los recaudos solicitados por la compañía a los fines del análisis de la procedencia del pago del siniestro declarado por este. Lo cierto es que en fecha 12 de febrero de 2003 había quedado pendiente la consignación de la historia médica llevada por el Centro Policlínico Valencia (Clínica La Viña), razón por la cual la compañía solicito directamente la historia médica, siendo obtenida la misma por la Dra. M.A. (Medico de la compañía), después de muchos esfuerzos por cuanto la historia medica estaba extraviada, por ende es falso que el ciudadano J.M.T.S. haya dado cumplimiento con las obligaciones a su cargo.

2. - Niega que la respuesta dada por la compañía, respecto a la improcedencia del reclamo, haya sido extemporánea, toda vez que el asegurado jamás consigno la totalidad representada. Por el contrario es la parte demandada, a través de su Gerencia Medica, específicamente de la Dra. M.A., quien obtuvo dicha información, por lo cual la respuesta fue dada dentro del plazo legalmente establecido. De allí que mal puede demandante alegar extemporaneidad del rechazo oponiendo a su favor un incumplimiento de sus obligaciones de consignar la totalidad de los recaudos requeridos, según lo dispone el artículo 16 de las condiciones Generales de la Póliza de S.B..

3. - Niegan que el contenido de la comunicación enviada por la compañía al ciudadano J.M.T.S., en fecha 29 de mayo de 2003 mediante la cual se le notifico el rechazo del siniestro, sea vago, genérico e indeterminado, pues en ella se le informa al asegurado sobre los fundamento de hecho y de derecho que motivaron tal rechazo.

4. - es falso que el contenido del articulo 23 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro no sea aplicable al caso en cuestión, toda vez que la compañía comprobó mediante los respectivos informes médicos y la declaración dada por el asegurado al momento de tomar la póliza respecto a las enfermedades cardiovasculares, entre las que se encuentran comprendidas la hipertensión arterial y en trombo embolismo pulmonar (afección vascular) y de enfermedades respiratorias, donde se debe incluir la bronconeumonía, enfermedades que había padecido con anterioridad a la contratación, lo cual hace perfectamente procedente la aplicación del contenido de la norma citada. Ellos es así, por cuanto el silencio de información por parte del asegurado lo hace incurrir en mala fe y, consecuencialmente, en la causal de nulidad del contrato de seguro a que se refiere la normal en cuestión.

5. - Dice que es falso que el contenido del numeral 4 del artículo 4 del Decreto con fuerza de Ley de Contrato de Seguro sea ambiguo y que por ello deba interpretarse a favor del asegurado. En efecto, la norma invocada por el demandante esta prevista para que en caso de dudas, se favorezca al tomador, asegurado o beneficiario. No obstante, en el presente caso no existe vacio, duda o ambigüedad en la norma contractual, pues ella es clara al establecer el supuesto de exclusión de responsabilidad de la compañía frente a la omisión de información o falsedad de esta, por parte del asegurado al momento de contratar la póliza.

6. - Dice que es falso que del informe de fecha 03 de febrero de 2003, emanado del Dr. C.A., se evidencie la inexistencia de la hipertensión alegada como fundamento del rechazo. Por el contrario, el Dr. C.A.Y. produjo tres informes, dos de los cuales tienen fecha 03 de febrero de 2003 en los que estableció:

   1. Primer informe: señala que el paciente siete años antes ingreso en el Centro Policlínico Valencia con el diagnostico de Trombo embolismo Pulmonar y Sepsis estando hospitalizado durante dos (02) meses en la Unidad de Cuidados Intensivos. Así mismo señala como diagnostico, angina estable e hipertensión arterial, expresando textualmente: “” P.D.: Ver historia de ingreso anterior”.

   2. Segundo Informe: el medico señala que el paciente masculino de 47 años de edad tiene como antecedentes: Hipertensión Arterial, Trombo embolismo Pulmonar y Sepsis desde hace 7 años, permaneciendo en la Unidad de Cuidados Intensivos durante dos meses.

   De manera que ello evidencia la falsedad de lo alegado por la parte actora en cuanto a que el informe de fecha 3 de febrero de 2003 emanado del Dr. C.A. desvirtúa el alegato de la empresa aseguradora sobre omisión de la información de enfermedades preexistentes, sino que por el contrario, en ambos informes se detalla el record medico que implica el padecimiento de afecciones cardiacas y respiratorias no declaradas, probando la procedencia del motivo del rechazo.

7. - Dice que es falso que el ciudadano J.M.T.S. desconociera ser hipertenso, por cuanto estaba consumiendo medicamentos para controlar la tensión arterial.

8. - Rechaza cualquier responsabilidad derivada de supuestos daños y perjuicios causados al demandante por cuanto la compañía no ha asumido ninguna conducta que haya generado daños y perjuicios.

9. - Niega que la compañía este obligada al pago de facturas por un monto de DOCE MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTA Y SEIS BOLIVARES CON CINCUENTA Y CINCO CENTIMOS (Bs. 12.496000,55), por cuanto la compañía se encuentra excluida de responsabilidad en el pago de sumas dinerarias derivados de eventos contemplados en la póliza, toda vez que dicho contrato se encuentra anulado de pleno derecho.

10. - Niega que la parte demandada este obligada al pago de gastos, costos y honorarios de abogados.

11. - Niega que la demandada este obligada a rehabilitar al ciudadano J.M.T. e incluirlo en la póliza de salud a la cual se le atribuye vigencia por los accionantes hasta el 28 de marzo de 2004; así como también niega que la demandada este obligada a renovar la referida póliza al ciudadano J.M.T. hasta la sentencia que hay de dictarse.

12. -Niega que en el presente caso sea procedente la indisputabilidad ni tampoco las exclusiones temporales, toda vez que tales figuras son aplicables para el caso del desconocimiento de la preexistencia de las enfermedades por parte del asegurado, quien como evidencia tanto de su confesión voluntaria hecha en el libelo de la demanda, como de las probanzas que acompañó junto con esta, sabia de la existencias de esas enfermedades previamente a la contratación de la póliza.

13. -Rechaza que la demandada este obligada a pagar indexación o corrección monetaria al demandante como consecuencia de la perdida del poder adquisitivo de la moneda. Ello en virtud de que la demandada no ha causado ningún daño ni retardo en el pago, sino que la declinación de responsabilidad obedece a la nulidad del contrato por omisión de información en la cual incurrió consciente y voluntariamente el asegurado.

    Improcedencia de la demanda incoada: Consta en informes e historias medicas que el ciudadano J.M.T.S. padece hipertensión arterial y ha padecido Tromboembolismo Pulmonar y bronconeumonía, enfermedades diagnosticadas años antes de la suscripción de la póliza de seguros. Así se tiene que la compañía comprobó mediante los respectivos informes médicos y la declaración dada por el asegurado al momento de tomar la póliza respecto a las enfermedades padecidas, que este obvió informar a la aseguradora sobre la preexistencia de enfermedades cardiovasculares, entre las que se encuentren comprendidas la hipertensión arterial y el trombo embolismo pulmonar (afección vascular) y de enfermedades respiratorias donde se debe incluir la Bronconeumonía, enfermedades que había padecida con anterioridad a la contratación, al punto de haber sido calificado como “Hipertenso Conocido No Controlado”, por los profesionales médicos del Centro Policlínico Valencia, siéndole recetados medicamentos como: ADALAT (anti anginoso y antihipertensivo); COZAR (antihipertensivo) y NORVASC (para tratamiento de alta presión en la sangre –hipertensión- relaja los vasos sanguíneos ayudando a bajar la presión sanguínea).

    Tales indicaciones constan en su historia médica, episodios de fecha 25 de octubre de 1997, 6 de noviembre de 1997, 3 de diciembre de 1997, 12 de septiembre de 1998.

    Ahora bien, el omitir informar a la compañía sobre el padecimiento de tales enfermedades le ha impedido a esta tener pleno conocimiento de los riesgos que asumiría al contratar la póliza de seguros y, por ende, se le impidió decidir si bajo esas condiciones debía o no emitir la póliza o hacerlo generando los correspondientes anexos de exclusión por tales enfermedades preexistentes, como lo hizo respecto a la enfermedad (padecimiento en el sistema digestivo).

    El principio de la M.U.F., que rige en materia de seguros, obliga a las partes a actuar con honestidad. De manera que la omisión de la declaración de las enfermedades sufridas con anterioridad a la contrastación de la póliza de seguros, evidencia que el asegurado no cumplió con su obligación de actuar de buena fe e impidió a la compañía tener conocimiento acerca de los riesgos que asumiría como consecuencia de la negociación. Como bien confiesa extemporáneamente la parte demandante en el libelo de la demanda, este sufrió una seria de padecimientos previos a la contratación, los cuales jamás declaro lo cual demuestra sin lugar a dudas su obrar con mala fe, a sabiendas de que si la compañía hubiera dispuesto de esa información, seguramente no hubiera asumido los riesgos que la contratación implicaba. Nótese que el demandante reincide en su mala fe, esta vez frente al Tribunal, al seguir insistiendo en que desconocía haber sufrido las enfermedades preexistentes, no obstante promueve un informe emanado del Dr. C.A., en el cual el padecimiento de trombo embolismo pulmonar y que estuvo hospitalizado dos meses en la unidad de cuidados intensivos. Como pretende el demandante hacer creer que desconocía haber sufrido una enfermedad que lo retuvo hospitalizado durante tan largo periodo de tiempo. Cabe resaltar que el padecimiento de esa enfermedad tampoco fue informada al momento de tomar la póliza de seguros.

    Tal reticencia de mala fe por parte del demandante ha ocasionado un vicio en el contrato que lo hace nulo, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1154 del Código Civil, que al efecto prevé:

    El dolo es causa de anulabilidad del contrato, cuando las maquinaciones practicadas por uno de los contratantes o por un tercero, con su conocimiento, han sido tales que sin ellas el otro no hubiera contratado.

    En el mismo sentido lo preveía el Código en su artículo 571, vigente para la fecha en la cual se celebro en contrato de seguros. La norma disponía:

    Las declaraciones falsas y las reticencias por error, o de propósito deliberado, por parte del asegurado, que hagan creer la disminución del riesgo o cambiar su objeto, anulan el contrato, si son de tal naturaleza que el asegurador, si hubiere conocido el verdadero estado de la cosa, no habría contratado o no lo habría hecho en las mismas condiciones.

    Cita la norma contenida en el articulo 23 del Decreto con Fuerza de Ley del contrato de Seguro. Establece las falsedades y reticencia de mala fe, como causal de nulidad absoluta del contrato.

    Que la defensa de fondo expuesta, ha sido compartida por la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas, organismo que en su providencia N° 2-2-000951, del 17 de agosto de 2004, ordeno cerrar la averiguación administrativa iniciada contra la compañía, en virtud de la denuncia interpuesta por el ciudadano J.M.T., con fundamento en los siguientes motivos: “..Analizados como han sido los hechos y revisadas como han sido las pruebas, esta Superintendencia de Seguros estima que la empresa no se valió de ningún artificio para incumplir con sus obligaciones, ya que el asegurado padeció enfermedades que no declaro en la solicitud del seguros,(Sic) tampoco incurrió en retardo, pues como se observó, el asegurado no consigno copia de la historia medica, ultimo recaudo necesaria para liquidar el siniestro”

    Improcedencia con la indisputabilidad alegada.

    Alega el demandante la indisputabilidad respecto a las enfermedades preexistentes cuya existencia confiesa voluntariamente al pretender alegar este beneficio. A tal efecto, es importante señalar que la declinación de responsabilidad derivada de la anulación de la póliza de seguros, se hace con base en la omisión voluntaria y consciente de información por parte del asegurado al momento de suscribir la póliza, ya que para el momento de la contratación de la póliza el demandante conocía la existencia de las enfermedades que había padecido y venia padeciendo desde el año 1997, al punto que había ingerido medicamentos indicados por sus medico tratantes para controlar tales padecimientos , y aun así no lo declaro en su solicitud, ello demuestra, como ya se ha dicho, la mala fe del asegurado al contratar y el ocultamiento de información que agravaba los riesgos contractuales en perjuicio de mi representada.

    De allí que no sea aplicables la indisputabilidad ni tampoco las exclusiones temporales, toda vez que tales figuras son aplicables para el caso del desconocimiento de la preexistencia de las enfermedades por pate del asegurado, jamás para el caso en que con mala fe las oculte. Ello serio un contrasentido jurídico, pues al amparo de tal figura se soslayaría el contratante engañoso que ocultaría información vital para la contratación, esperando simplemente el transcurso del tiempo.

    Alegando así que de cualquier modo, la declinación de la responsabilidad por la compañía se fundamenta en la omisión dolosa de la información que agravaba los riesgos contractuales, que causa la nulidad del contrato y no directamente del padecimiento de enfermedades preexistentes, lo cual también desvirtúa la procedencia de la indisputabilidad alegada.

    III

    ACTIVIDAD PROBATORIA

    Abierta la causa a pruebas ambas partes promovieron las suyas en los términos siguientes:

    A.- LA REPRESENTACIÓN DE LA PARTE DEMANDADA:

    Promueven el mérito favorable de los autos especialmente el que se deriva de los siguientes documentos:

    1.- Documento denominado “Condiciones Generales” correspondientes a la póliza Bienestar, Folios 24 al 33; 52 al 61 y 89 al 91 del expediente. Dicha prueba se promueve a los fines de demostrar:

    1.a.- que convencionalmente las partes pactaron como enfermedades preexistentes aquellas enfermedades patologías cuya evolución o inicio ocurrió con anterioridad a la fecha de contratación de la póliza, haya habido o no síntomas que manifestaran su existencia y sean o no conocidas por EL ASEGURADO o su médico tratante (articulo 2, literal m).

    1.b.- que a tenor de lo establecido en articulo ya citado y como quiera que la póliza fue contratada en el año 2000, la hipertensión constituye una enfermedad preexistente, toda vez que se manifestó en el asegurado desde el año 1997, fecha en la cual apareció por vez primera según consta en las respectivas historias médicas.

    1.c.- que según lo dispone la norma contractual y a los efectos de la convención poco importa si el asegurado conocía o no la preexistencia de la enfermedad para que constituya exclusión de la cobertura; no obstante, en el presente caso el asegurado confesó conocer desde el año 1997 su padecimiento de hipertensión arterial.

    1.d.- que la póliza se emite con base en las declaraciones e informaciones suministradas por el contratante y/o en asegurado titular a la compañía al momento de suscribir la póliza, las cuales se toman como veraces y ciertas y se presumen de falsa, dolosa, reticencia u omisión de información, simulación o disimulo por parte del asegurado que traiga como consecuencia la agravación del riesgo, anulará la póliza de pleno derecho y liberara a la compañía de cualquier obligación de pago de los beneficio estipulados (artículos 3 y 14). Consecuencialmente, al omitir el asegurado informar a la compañía la preexistencia del padecimiento de hipertensión arterial, incurrió en la causal establecida en la norma citada, lo cual relevó a la compañía del pago del siniestro reclamado.

    El Tribunal le acuerda valor probatorio al referido instrumento, cuya existencia no es cuestionada por ninguna de las partes; adicionalmente, fue promovido por ambas, todo lo cual permite tenerlo como reconocido de conformidad con lo establecido en el artículo 1.363 del Código Civil, mas sobre el contenido probatorio del instrumento se referirá quien juzga en la oportunidad de motivar la sentencia y establecer en definitiva los hechos en este fallo.

    2.- comunicación de fecha 28 de mayo de 2003, folios 42 y 43 del expediente, en la cual según el promovente se evidencia que la compañía motivo profusamente los fundamentos de hecho y de derecho en los cuales se sustenta el rechazo del siniestro; a lo cual añade que la prueba promovida es pertinente a los fines de demostrar el cumplimiento por parte de la compañía de su obligación de sustentar fáctica y jurídicamente el motivo del rechazo del siniestro planteado por el demandante. El Tribunal le acuerda valor probatorio al referido instrumento, en el entendido de que conforme al principio de la comunidad de la prueba permite muy por el contrario probar la falta de motivación del rechazo del siniestro, cuando solo cito dos artículos de las condiciones generales de la póliza sin especificar cómo y porqué le resultaban aplicables al asegurado.

    3.- Documento denominado “Informe Medico Detallado de Egreso”, de fecha 3 de febrero de 2003, correspondiente a la historia N° 15866, folio 45, y que fuera consignado como anexo “LL” al libelo de la demanda, en el cual el Dr. C.A. expone que el ciudadano J.T. tiene antecedentes de hipertensión arterial y Tromboembolismo pulmonar desde siete años antes de la fecha del referido informe, padecimientos que le obligaron a permanecer en la UCI por dos meses. Dicha probanza evidencia la preexistencia de la enfermedad de hipertensión arterial y el conocimiento que sobre tal enfermedad tuvo el asegurado al momento de suscribir la póliza, la cual oculto a los fines de su propio beneficio. El Tribunal observa que el instrumento al cual hace referencia la parte promovente y que riela al folio 45 del expediente, es una copia fotostática de instrumento privado, razón por la cual queda desechada del proceso conforme a lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil.

    4.-Documento denominado “Informe Medico Detallado de Egreso”, de fecha 3 de febrero de 2003, correspondiente a la historia N° 155779, folio 46, y que fuera consignado como anexo “H” al libelo de la demanda, en el cual el Dr. C.A. expone que el ciudadano J.T. siete años antes de la fecha del referido informe fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos del centro asistencial con padecimiento de trombo embolismo pulmonar y Sepsis, padecimientos que le obligaron a permanecer en la UCI por dos meses. Dicha probanza evidencia la preexistencia de la enfermedad de hipertensión arterial y el conocimiento que sobre tal enfermedad tuvo el asegurado al momento de suscribir la póliza, la cual oculto a los fines de su propio beneficio, toda vez que remite a la historia anterior en la cual se expone el padecimiento de hipertensión arterial.

    El Tribunal observa que el instrumento marcado “H” del folio 46, no corresponde a las características del promovido, su contenido es otro, y no guarda relación con la motivación expresada.

    5.- Documento denominado “Condiciones Particulares para Pólizas Individuales” correspondiente a la póliza de salud, folio 92 del expediente. Dicha prueba se promueve a los fines de demostrar la aplicación condiciones generales de la póliza en todo lo relativo a las definiciones, limitaciones y exclusiones.

    Valgan las mismas consideraciones anteriores respecto a este mismo documento, el cual quedó valorado plenamente.

    6.- Documento publico administrativo emanado de la Superintendencia de Seguros, denominado P.A. N° 000951 en fecha 17 de agosto de 2004, folios 94 al 97 del expediente, (actualmente con la corrida de la foliatura,239 al 242) del cual se evidencia que el organismo administrativo contralor de la actividad de la compañía, previo análisis del caso concluyo la inexistencia de incumplimiento por parte de la compañía de seguros, sino que por el contrario, ha sido el propio demandante quien incumplió su obligación de informar a la compañía de seguros las enfermedades previamente padecidas que hubieran hecho necesaria la suscripción de clausulas de exclusión o, incluso, habrían hecho decidir a la empresa de seguros el no suscribir la póliza; así como que tampoco cumplió con su obligación de consignar ante la compañía aseguradora la totalidad de los recaudos pertinentes para el análisis del siniestro.

    El Tribunal le acuerda el valor probatorio de documento público administrativo, el cual permite evidenciar el alegato de hechos nuevos, no expuestos ni exigidos en el dictamen de la compañía de seguros, todo lo cual permite establecer hechos en contra de la propia empresa aseguradora, y no en contra del reclamante del reembolso en este juicio.

    7.- Promueven la confesión espontanea del demandante, la cual realiza en el libelo de la demanda. Así se evidencia lo siguiente: Del libelo de la demanda, cuando al folio siete (07) renglones 11 al 15, el actor señala: “Es así, cuando al advertir su error, el Dr. C.A., elabora un nuevo Informe Medico de fecha 03 de febrero de 2003, que marcado con la letra “M” se acompañan en el cual estableció “Paciente que hace 7 años ingresa en la U.C.I. con el diagnostico de: Tromboembolismo pulmonar y… estando hospitalizado 2 meses en dicha unidad …” De lo expuesto por el demandante se evidencia que admite haber padecido Tromboembolismo Pulmonar y, como consecuencia de ello haber estado hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos por un periodo aproximado de dos meses. Admite así mismo, que tal padecimiento ocurrió siete años antes de la afección a que se refiere el siniestro que motiva la presente acción, por lo cual dicho ciudadano admite igualmente haber conocido su padecimiento al momento de suscribir la póliza y lo que demuestra que oculto información a la compañía de seguros al momento de celebrar el contrato de seguros, por lo que se demuestra de mala fe. El Tribunal observa, la Confesión es una declaración de parte en la cual se aceptan hechos que perjudican o benefician a la contraparte, pero que inciden en forma más o menos directa en el objeto concreto de la pretensión. En el presente caso la parte Actora está promoviendo una prueba tendiente a demostrar sus afirmaciones de hecho, por lo que mal puede entenderse lo expuesto como una confesión.

    8- Otras pruebas Documentales:

    a.-Promueve documento Privado denominado “Solicitud”, de fecha 24 de marzo de 2000, que anexo marcado “A”.

    b.- Documento Privado denominado “Solicitud”, de fecha 21 de abril de 2003, que anexo marcado “B”.

    c.- Promueve Documento Privado denominado “Declaración e Informe de Siniestro”, que acompaña marcado “C”.

    El Tribunal le acuerda valor probatorio a las referidas instrumentales, muy particularmente de las declaraciones que allí realizó el propio Actor, para el momento en que las elevó a la Aseguradora para su consideración, la referida probanza no fue impugnada en ninguna forma de derecho.

    9.-Promueven de conformidad con lo establecido en el articulo 472 del Código de Procedimiento Civil, INSPECCION JUDICIAL, sobre las historias medicas de fechas 25 de octubre de 1997, 6 de noviembre de 1997, 5 de diciembre, de M.T.S., titular de la Cedula de Identidad N° 7.076.556, historias que se encuentran en los archivos del Centro Policlínico Valencia. La presente probanza fue evacuada oportunamente, constituyéndose el Tribunal en los archivos del centro asistencial, CENTRO POLICLÍNICO VALENCIA ubicado en la URBANIZACIÓN LA VIÑA y arrojó los siguientes resultados: Por el particular primero que le fue solicitado, dejó constancia que la historia médica que le fue facilitada pertenece al paciente, J.M.T., aparece una inscripción que dice “HIPERTENSO CONOCIDO NO CONTROLADO”. Por el particular segundo, en la historia médica en referencia aparece una orden médica de fecha 14 de octubre de 1997, donde se señala servicio para el número 7, cama N° 771, donde se le indican como medicamentos los siguientes: Cozaar de 50 mg, Adalat, capsula; no se observó en las órdenes puestas a la disposición del Tribunal, la administración del medicamento Norvasc. El Adalat fue ordenado en caso de S:O:S:,y cuando la diastólica estuviera por el orden de los 100, y la sistólica en 160. Con relación al particular tercero se dejo constancia que en la historia clínica examinada existe una hoja de consulta correspondiente al Actor solicitada a cardiología a cargo de la Dra. Y.S. , de la cual la misma informó que se trata de una evaluación preoperatoria, suscrita por la mencionada médico de fecha 14 de octubre de 1997, cuyo contenido es el siguiente: Se evalúa paciente quien es conocido hipertenso severo, fumador, actualmente hospitalizado por diverticulitis.” Con relación al particular Cuarto, el Tribunal dejó constancia que apareció en otra carpeta, correspondiente al mes de noviembre de 1997 de la misma historia clínica, una impresión diagnóstica que se refiere a que el p.J.M.T. tiene tendencia a la Hipotensión. Con relación al particular Quinto: El Tribunal observó que de la misma historia clínica aparece un orden médica donde ingresa el p.J.T., en fecha 9-11-97, y lo egresan el 05-12- 97, en cuya hoja de egreso parte infine aparece la siguiente inscripción: Diagnóstico Clínico Final: “shock Séptico, Bronconeumonía, fístula colónica; en esa misma hoja de egreso el diagnóstico de admisión fue: “Tromboembolismo Pulmonar” Con relación al particular sexto, el Tribunal dejó constancia que para la cama 766, aparece una orden de fecha 10- 09-98, donde se ordenó subministrarle Adalat al paciente en esa fecha para el caso de que la tensión mínima fuera mayor de 100. El Tribunal valora la referida probanza, la cual complementa la prueba documental promovida.

    10.- De conformidad con lo establecido en el articulo 433 del Código de Procedimiento Civil, promovieron la prueba de Informes, para que el CENTRO POLICLINICO VALENCIA, a través de su junta medica, informe a este Tribunal sobre los hechos que constan en sus archivos, específicamente en las historias medicas del Ciudadano J.M.T.S., titular de la Cedula de Identidad N° 7.076.556, de fecha, de fechas 25 de octubre de 1997, 6 de noviembre de 1997, 5 de diciembre de 1997 y 12 de septiembre de 1998, a los fines de comprobar el ocultamiento de información por parte del demandante alegado como base de la defensa. Con relación a esta probanza el Tribunal no tiene materia para proveer en el sentido de que la referida institución clínica no dio respuesta al Tribunal respecto a los Informes solicitados.

    A.- LA REPRESENTACIÓN DE LA PARTE DEMANDANTE:

    Invoca y reproduce a favor de la parte actora, el Merito Favorable que se desprende de autos, en todo lo que le beneficie en los derechos e intereses, muy especialmente los que se desprenden de la contestación de la demanda:

    Hechos Convenidos:

    1.- La existencia del contrato de seguros entre el demandante y la demandada;

    2.- El pago de la prima por parte del demandante;

    3.- En la existencia del siniestro;

    4.- En que la empresa de seguros dio clave para el ingreso del asegurado al Centro Medico Policlínico Valencia, C.A. (La Viña); y que posteriormente, la anulo

    5.- En el costo de la asistencia medica recibida por el asegurado.

    6.-Que e asegurado declaro el siniestro y consigno por ante la empresa de seguros los recaudos exigidos;

    7.- El rechazo del siniestro por parte de la aseguradora y los motivos esgrimidos para ello.

    PRUEBA DOCUMENTAL:

    1.- Informe médico emitido por el Dr. C.A.Y., de fecha 10 de marzo de 2003, marcado con la letra “H”, del cual se destaca:

    En 1998, se le practica cierre de colostomía cuya evaluación cardiovascular practicada por el Dr. NADER NEME quien lo reporta normal y con tensión arterial de 140/90.

    Comentario: es de hacer notar que durante su estadía hospitalaria, mantuvo cifras tensiónales dentro del rango normal y tres eco cardiogramas practicados nunca reportaron signos ecográficos de hipertensión arterial

    El referido INFORME MÉDICO, fue complementado con una prueba de Exhibición de Documentos, a la cual accedió la contraparte, no tan sólo presentando el documento original sino, consignándolo; razón por la cual se le valora plenamente, conforme se evidencia del Acta que riela al folio 312 de fecha 22 de noviembre de 2004; donde además consignó los originales de los instrumentos marcados “I”, “R”, “f”, y “P”, los cuales no fueron impugnados en ninguna forma de derecho.

2. - Informe medico detallado de Egreso emitido por el Dr. C.A., en fecha 03 de febrero de 2003, marcado con la letra “M” en el cual se diagnostico al asegurado J.M.T. hipertensión arterial. Este instrumento no fue consignado en original, en virtud de lo cual se le desecha por no ser de los instrumentos que conforme a lo establecido en el artículo 429 eiusdem, pueda ser consignado en copias fotostáticas.

3. - Promueve, ratifica y hace valer en todas y cada una de sus partes con toda su fuerza y valor, el contenido de la Póliza de Salud distinguida con el numero 0000000248 contratado por la parte actora con la empresa SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A. incluyendo en ella las condiciones Generales de Contratación y el cual se acompaña marcado “B”. Respecto a este instrumento se le acuerda todo el valor probatorio, por constituir la póliza de seguro propiamente dicha y de donde emergen todos los derechos que permitan la presente reclamación.

4. - Promueve, ratifica y hace valer en todas y cada una de sus partes con toda su fuerza y valor del contenido del documento constituido por Cuadro de Póliza emitida por la empresa SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A., a favor de la parte demandante y su grupo familiar en fecha 22 de febrero de 2002, con vigencia desde el 28 de marzo de 2002 hasta el 28 de marzo de 2003 con una cobertura por ramo de Hospitalización de CUARENTA MIL BOLIVARES (Bs. 40.000,00) con una prima anual por la persona de la parte actora la ultima de dichas renovaciones fue cancelada en su totalidad, dicho documento se acompaña marcado “B” . De igual manera se valora, la referida instrumental, la cual se adminicula con la prueba anteriormente promovida.

5. - Promueve, ratifica y hace valer en todas y cada una de sus partes con toda su fuerza y valor el contenido de los documentos constituidos por Cuadro de Póliza (Emisión) con vigencia del 28 de marzo de 2000 al 28 de marzo de 2001 y renovación con vigencia del 28 de marzo de 2001 a 28 de marzo de 2002, documentos estos emitidos a favor de nuestro representado y su núcleo familiar, ambos documentos marcados con letras “D” y “E” respectivamente. Valga la misma consideración anterior.

5. - Promueve, ratifica y hace valer en todas y cada una de sus partes con toda su fuerza y valor el contenido del documento constituido por la factura Nro. 128211 de fecha 10 de febrero de 2003, emitida por el Centro Policlínico La Viña Valencia, C.A. Nombre de la parte actora ciudadano J.M.T., antes identificado por un monto de DOCE MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTA Y SEIS BOLIVARES CON CINCUENTA Y CINCO CENTIMOS (Bs. 12.496.000,55), dicho documento anexo marcado “F”. El Tribunal recibe la referida probanza, no obstante el objeto de esta probanza se tiene por admitido, y no constituye un hecho controvertido en esta causa.

6. - Promueve, ratifica y hace valer en todas y cada una de sus partes con toda su fuerza y valor el contenido del documento constituido por la declaración de siniestro por J.M.T., antes identificado, a la empresa SEGUROS NUEVO MUNDO. S.A. documento marcado con la letra “G”. El Tribunal le acuerda valor probatorio al presente instrumento con el cual se prueba la declaración espontánea del siniestro.

7. - Promueve, ratifica y hace valer en todas y cada una de sus partes con toda su fuerza y valor el contenido del documento constituido por Carta o comunicación de fecha 28 de mayo de 2003, enviada por la empresa SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A. a la parte actora y recibida en fecha 29 de mayo de 2003, documento marcado con la letra “K”. El Mencionado instrumento se tiene por reconocido por la contraparte, quien lo ratificó a su favor, apreciándose conforme a lo establecido en el artículo 1.363 del Código Civil

8. - A los fines a los fines de probar la edad del asegurado para la fecha del siniestro promueve copia certificada del Acta de Nacimiento del ciudadano J.M.T., emitida por el prefecto de la Parroquia C.d.M.V.d. este estado en fecha 08 de enero de 2001, marcada con la letra “A”. El Tribunal recibe el referido instrumento público y lo aprecia, con el se desvirtúa el error material cometido en uno de los informes médicos.

   EXHIBICION DE DOCUMENTO A los fines de probar la existencia y la validez de los documentos aquí mencionados y que la parte demandante consigno por ante la empresa de seguros de acuerdo a requerimiento de estos y de que a pesar de ello la empresa demandada no ha cumplido con su obligación de cancelar el siniestro sufrido por la parte actora, promueven prueba de exhibición y en tal sentido, solicitan al Tribunal se intime a SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A., para que en el plazo que ha bien tenga en señalar el Despacho exhiba expediente que lleva el asegurado J.M.T., referente a la póliza de salud que lo ampara a él y a su grupo familiar, distinguida dicha póliza con el N° 0000000248.

   Así como también que exhiba los siguientes recaudos:

   Informe médico emitido por el Dr. NADER NEME de fecha 07 de Marzo de 2003;

   Informe médico emitido por el Dr. C.A.Y., de fecha 10 de marzo de 2003;

   Informe médico emitido por el Dr. V.B., de fecha 03 DE Febrero de 2003;

   Factura N° 128211 emitida por el Centro Policlínico Valencia, C.A. de fecha 10 de Febrero de 2003;

   Relación de gastos del paciente emitida por Centro Policlínico Valencia, C.A. en fecha 03 de febrero de 2003;

   Corte de cuenta N° 275779 a nombre de TAMES S.J.M., emitida por Centro Policlínico Valencia, C.A. en fecha 03 de febrero de 2003;

   Recaudos que en copias marcadas con las letras “I”, “H”, “R”, “F”, “P” y “N°2” que cursan a los autos, y se hallan en poder de la parte demandada y la prueba de ello, es que en cada uno de estos recaudos aparece estampado el sello húmedo de la empresa de seguros en señal de haberlos recibido.

   Informe de laboratorio emitido por Laboratorio Clínica La Viña, SC, Centro Policlínico Valencia, C.A. en fecha 31 de enero de 2003; que en copia marcada con la letra “B” se anexa, en la cual aparece estampado el sello húmedo de la compañía de seguros, como prueba de que se encuentra en su poder.

   Los documentos originales de todos y cada uno de cuya exhibición fue solicitada fueron consignados en originales a los autos por la parte demandada unos en su escrito de promoción de pruebas; y otros, en el acto de Exhibición de documentos, en la oportunidad de la evacuación de la probanza, conforme riela al folio 312 del expediente de marras; pruebas que se valoran conforme a las normas que las regulan, como principio de pruebas por escrito, al pesar sobre ellas un reconocimiento por parte de los terceros que no se produjo; no obstante, permiten formar un adminículo, que unido a aceptación y reconocimiento de su existencia por la contraparte en este juicio, quien también pretendió servirse de las mismas, infieren para esta juzgadora un peso de veracidad que permiten apreciarlos dado el grado de convicción que imprimen, en todo su valor probatorio. DE LA PRUEBA DE RECONOCIMIENTO: De conformidad con el artículo 431 de Código de Procedimiento Civil, promueve la ratificación en su contenido y firma mediante la prueba testimonial de los ciudadanos:

   C.A.Y. para que reconozca los informes médicos de fecha 03 de febrero de 2003 y 10 de marzo de 2003, acompañados al libelo de la demanda, marcados con las letras “M” y “H” respectivamente;

   NADER NEME, para que reconozca el informe medico de fecha 07 de marzo de 2003, acompañado al libelo de la demanda marcada “I”;

   V.J.B. para que reconozca el informe medico de fecha 03 de febrero de 2003, acompañado al libelo de la demanda, marcado con la letra “R”. Tal como se afirmó en particulares anteriores ninguno de estos médicos concurrió al Tribunal, razón por la cual se les aprecia como principio de prueba por escrito.

   DE LA PRUEBA TESTIMONIAL

   De conformidad con los artículos 482 y 483 del Código de Procedimiento Civil, promueven las testimoniales de los ciudadanos Drs. C.A. YPEZ, NADER NEME y V.J.B.. El Tribunal sobre esta probanza no se pronuncia en virtud de que los testigos no vinieron a rendir su testimonio.

   IV

   MOTIVACIÓN PARA DECIDIR.

   Expuestos los hechos alegados y analizadas las pruebas promovidas, se procede seguidamente a resolver la Controversia en los siguientes términos:

PRIMERO

Por haber sido admitidos por las partes se proceden a establecer los siguientes hechos: a.) La existencia de un Contrato de SERVICIO DE UNA POLIZA DE SALUD, celebrado entre los ciudadanos J.M.T.S., identificado en autos, como EL ASEGURADO y titular de la póliza, y la Sociedad Mercantil SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A., ya identificada en autos, como LA COMPAÑÍA, teniendo como objeto una Póliza de Seguros de Salud, signada con el N° 0000000248 con renovación anual, siendo la penúltima de dicha renovaciones emitida en fecha 22 de febrero de 2002, con vigencia desde el 28 de marzo de 2002 hasta el 28 de marzo de 2003 con una cobertura por ramo de Hospitalización de CUARENTA MILLLONES DE BOLIVARES (Bs. 40.000.000,00), hecho éste admitido por la parte demandada y documentado por los actuantes, documento que se aprecia en todo su rigor probatorio, lo cual permite tener por probada la relación contractual b.) Igualmente se establecen por haber sido admitidos por la contraparte los siguientes hechos: La vinculación contractual entre las partes con ocasión a un contrato de Seguros, signado con el número 0000000248, el cual se mantuvo desde el 28 de marzo de 2000 hasta el 28 de marzo de 2001; renovado hasta el 28 de marzo de 2003, con anexo de exclusión de enfermedades, por el lapso de dos (2) años y nueve (9) meses, donde se exime a la compañía de indemnizar las secuelas y/o complicaciones producidas por “Divertículos en el Colon-Coloctomía”, los cuales fueron acompañados en original marcados A-B-C; quedan reconocidos igualmente, por haberlos admitido la contraparte, las Condiciones Generales; Condiciones Particulares para pólizas individuales y Condiciones Generales, Anexo Bienestar. c) Constituye también un hecho admitido, el que la prima anual fue debidamente cancelada; d) De la misma manera se establece por haberlo admitido la contraparte el hecho del ingreso del ciudadano J.M.T.S., el día 30 de enero de 2003, aproximadamente a las seis de la tarde, en el Centro Policlínico Valencia, C.A., con el motivo de su ingreso INFARTO AL MIOCARDIO; e) También se establece por ser un hecho admitido por la contraparte, que en fecha 01 de febrero al mencionado ciudadano se le practicó un cateterismo, razón por la cual la empresa Aseguradora dio la clave para su ingreso; pero para el día 03 de febrero de 2003, fue anulada, señalando como motivo de de la anulación, LA OMISION DE INFORMACIÓN, la cual según el informe médico el asegurado había padecido siete años antes de: Hipertensión Arterial, Tromboembolismo y Sepsis. f) Se establece igualmente, que el costo de la asistencia médica recibida por el Asegurado fue de doce millones cuatrocientos noventa y seis mil quinientos cincuenta y tres bolívares con cuarenta y un céntimos, cantidad que fue pagada por el Asegurado una vez que le fue anulada la clave g) Conviene y por lo tanto es hecho establecido, que en fecha 12 de febrero, el Asegurado acudió a la sede de la Aseguradora demandada a fin de hacer formal declaración del siniestro y consignó los recaudos solicitados para el análisis de la procedencia del reclamo derivado del siniestro ocurrido; h) Conviene, y por lo tanto se establece que el Asegurado demandante de autos, acudió a la sede la Demandada para consignar recaudos faltantes, correspondiente a dos informes médicos, uno de ellos emanados del Dr. C.A.Y. el cual señala que en 1997 el p.J.M.T.S. ingresó al Servicio de emergencia del referido centro asistencial, con el diagnóstico inicial de Shock séptico, Bronconeumonía y Tromboembolismo Pulmonar; en esa oportunidad no acompañó la historia médica. i) Convino igualmente, en la existencia de un informe médico emanado del Dr. C.A.Y., de fecha 3 de febrero de 2003, donde le galeno señala que el Asegurado demandante, había ingresado a la clínica, siete años antes de la fecha del siniestro cuyo rechazo motiva la presente demanda siendo su diagnóstico, Tromboembolismo Pulmonar, enfermedad que fue omitida en la planilla de solicitud del seguro, y ASI SE DECLARA.

SEGUNDO

Corresponde a este Tribunal resolver respecto a los puntos controvertidos a saber: en primer lugar, si la Parte Actora en esta causa, padecía de Hipertensión Arterial desde siete años antes de la fecha del siniestro actual reclamado y/o de otra enfermedad que pudiera calificarse como preexistente de las calificadas en esos términos por la empresa aseguradora; en este sentido observamos, que el INFORME MÉDICO emanado del Centro Policlínico Valencia C.A., en fecha 10 de marzo de 2003, el cual riela al folio 314 del expediente, prueba que fue apreciada en el análisis probatorio, señala que el p.J.T.D. 38 años de edad, inicia su enfermedad en el año 1997, con diagnóstico clínico de enfermedad diverticulitis de colon, explicando en sus particulares todo el proceso clínico de la patología diagnosticada; señala el informe que es dado de alta, y aproximadamente al mes, del mismo año, ingresa al servicio de emergencia, con el diagnóstico de shock séptico, bronconeumonía y Tromboembolismo pulmonar, que permaneció 25 días en estado crítico; que estando en casa presentó por los síntomas, de endocarditis bacteriana, la cual fue comprobada por Eco Doppler de Alta Resolución, se le practicó hemocultivo reportando streptococo fecalis; y, dado a su situación económica fue tratado en su domicilio. En 1998, se le practica cierre de colostomía y la evaluación es practicada por el Dr. Nader Neme, quien lo reporta normal y con TENSIÓN ARTERIAL DE 140/90 y añade como COMENTARIO al INFORME que: “es de hacer notar que durante su estadía hospitalaria, mantuvo cifras tensionales dentro del rango normal y tres ecocardiogramas practicados nunca reportaron signos ecográficos de hipertensión arterial. Por su parte la Inspección realizada por quien juzga, permitió verificar a este Tribunal, lo siguiente: Se procedió a la revisión de la Historia Médica de la parte Actora en centro asistencial dejando constancia, de una carpeta signada N° 15.866, en una hoja denominada Historia Clínica parte 2, llevado por el centro Policlínico Valencia. C.A., aparece un título que dice Hipertenso Conocido No Controlado; de la misma manera aparece una orden médica de fecha 14 de octubre de 1997,correspondiente al p.J.M.T. ocupante de la cama N°771, donde se le indican medicamentos como COZAAR, DE 50 Mg. y ADALAT cápsulas sublinguales, no se observó en las indicaciones se le indicara el medicamento Norvacs, la administración del Adalat fue indicado solamente para cuando la presión diastólica estuviese por el orden de los 100 y la sistólica de los 160; el tribunal dejó constancia que este medicamento fue suministrado el 14-10-97- el 16-10-97 y el 17-10 97; afirmó al Tribunal la medico notificada y Directora Médica del Centro Policlínico La Viña, que el informe cardiológico solicitado por la Dra. Y.S. se debió a una evaluación preoperatoria, suscrita por la mencionada médico en fecha 14-10 – 97, donde se indicó: “se evalúa paciente quien es conocido hipertenso severo, fumador, actualmente hospitalizado por diverticulitis.” Se encontró otra carpeta, correspondiente al mes de noviembre de 1997, donde se observa una impresión diagnóstica donde se indica que el p.J.M.T., tiene tendencia a la Hipotensión, término que de acuerdo al Diccionario EL PEQUEÑO LAROUSE, significa tensión arterial inferior a la normal; en la historia correspondiente al mes de diciembre de 2007, el Tribunal dejó constancia que aparece una orden médica donde ingresa el Asegurado, en fecha 9-11-2007, y lo egresan el 05-12-2007 y de la parte infine de la hoja de la historia médica correspondiente al mes de noviembre-diciembre de 2007, se encuentra escrito el siguiente diagnostico: “Shock Séptico, Bronconeumonía, Fístula Colónica; lo cual contradice al diagnóstico de admisión que fue “Tromboembolismo Pulmonar¨ todo lo cual permite llegar a una primera conclusión, la impresión médica de admisión del p.J.T. en el Centro Policlínico Valencia, de Tromboembolismo Pulmonar, hipertenso severo, no se compadece con el diagnóstico final, de la hoja de egreso, donde el diagnostico fue Bronconeumonía, Fístula Colónica, esta última desde luego que por efecto de la operación de diverticulitis, a la cual se le adiciona la tendencia a Hipotensión; de manera pues no existen elementos probatorios determinantes que permitan afirmar que el Actor de este juicio padeciese de Hipertensión Arterial para el 1997, pues la administración ocasional de medicamentos para controlar la tensión arterial en procesos pre y postoperatorios son normales dado que se desconoce el comportamiento o más bien la reacción del cuerpo humano, antes de una intervención quirúrgica; y, es por eso que indican solo cuando se observen alteraciones en los límites fijados por el médico tratante, nótese, que mientras duró la hospitalización hubo un día concretamente el día 15 que no le fueron administrados loa medicamentos controladores de la tensión arterial, lo cual, es de experiencia común, que para los que padecen esta enfermedad, la administración es permanente y varias veces al día; que los médicos toman las previsiones, partiendo de la evaluación preoperatoria, SIN olvidar que el paciente conforme a la historia médica que tuvo en sus manos el Tribunal tenía apenas 35 años de edad para ese momento del año 2007,lo cual hace más dudosa la veracidad respecto a las contradicciones médicas en sus informes relativas a la situación de salud real del asegurado respecto a al padecimiento de hipertensión arterial siete años atrás y ASI SE DECLARA.

TERCERO

Se procedió a examinar, la solicitud de póliza del Asegurado desde el año 2000 la cual cursa en original con sello húmedo estampado por la empresa Aseguradora, y que riela a los folios 134 al 138, valorada oportunamente, y encontramos, que en el cuestionario formulado, de esa fecha el solicitante de la póliza ciudadano J.T. declaró respecto a el padecimiento de enfermedades lo siguiente: Titular: Divertículos en el colon 13-10-97 Coloctomía, Dr. B.M. y el Dr. William Briceño Clínica La Viña”; no obstante se observa, que el asegurado omitió informar a la Aseguradora que también había padecido de BRONCONEUMONIA. En la solicitud de renovación correspondiente al 28 de marzo de 2003, indicó, padecimientos de enfermedades en su grupo familiar. El último recaudo corresponde al reporte del siniestro por infarto al Miocardio recibido por la empresa conforme al sello húmedo en fecha 12 de febrero del año 2003.. Todo lo cual permite establecer que la Aseguradora fue PARCIALMENTE informada de los antecedentes reales de la enfermedades padecidas por el asegurado que estuvieron en su conocimiento y ASÍ SE DECIDE.

CUARTO

Quien Juzga se permite acotar que en el informe detallado del médico Internista Dr. Nader Neme de fecha 7-03- 2003, que el paciente al ingreso… presentó cifras tensionales muy elevadas siendo imposible precisar el tiempo de evolución de este hallazgo, al preguntarle al paciente el mismo manifestó desconocer que era hipertensivo”, dicho informe emana del Instituto Policlínico Valencia C.A:, nótese que el criterio del médico es, de que es imposible precisar el tiempo de evolución del hallazgo; con lo cual se ratifica sobre la inexistencia de una prueba convincente, plena, que permita determinar que el accionante de autos padecía de hipertensión crónica desde el año 2007.Es de hacer notar que los médicos tratantes acudieron a reunirse con la Gerencia Médica de Seguros Nuevo Mundo en la Ciudad de Caracas, y nada recogió en el acta la Empresa aseguradora con relación al interrogatorio a que fueron sometidos por esa gerencia, que permitiera inferir al Tribunal respecto a sus criterio relativos al Asegurado y el informe médico emitido, sus aclaratorias si las hubo, o la ratificación de sus diagnósticos finales en cada caso si los hubo; razón por la cual se ratifica el criterio esgrimido por esta Juzgadora en los hechos establecidos en el particular anterior. Así Se Decide.

QUINTO

Niega la Empresa demandada el pago de las indemnizaciones requerídales por el Asegurado en comunicación de fecha 28 de mayo de 2003, en los términos siguientes:

Estimados Señores:

Al saludarles nos dirigimos a Ustedes con la finalidad de comunicarles que luego de estudiar el reclamo presentado, así como los recaudos que cursan en el respectivo expediente, NUEVO M.S., ha decidido declinar su responsabilidad frente al siniestro descrito en referencia por los razonamientos que a continuación detallamos:

MOTIVO DE HECHO:

1.- DECLARACIONES FALSAS, DOLOSAS U OMISIÓN

(Condiciones General de la Póliza)

2,. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE.

(Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros)

MOTIVO DE DERECHO:

1.- De acuerdo a lo establecido en el Artículo 14 de las Condiciones Generales de la Póliza (DECLARACIONES FALSAS, DOLOSAS U OMISION), la omisión de la póliza está fundamentada en las declaraciones y la buena fe del solicitante; en consecuencia, cualquier declaración falsa, dolosa, reticencia u omisión de información, simulación o disimulo con relación al interés Asegurado por la Póliza y que traiga como consecuencia la agravación del riesgo, anulará la presente póliza de pleno derecho en todos sus efectos, quedando l.L.C. de cualquier responsabilidad por concepto de pago de los beneficios estipulados en la misma. Asimismo queda entendido que surtirá el mismo efecto anterior, cuando EL ASEGURADO o su representante Legal o quien le haya proporcionado los Servicios Médicos, en colusión con EL ASEGURADO, proporcionen declaraciones falsas al solicitar cualquier pago contemplado en esta póliza y sus anexos, excepto a lo establecido en el Artículo 11 de estas Condiciones Generales.

2.- El Artículo 23 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros (FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE), establece: Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del tomador, del asegurado o del beneficiario, debidamente probada, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la empresa de seguros de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.

Sin otro particular a que hacer referencia….” (fin de la cita)

Como puede observarse, el contenido de la comunicación que antecede no se ajusta a lo dispuesto en la norma prevista en el artículo 175, Parágrafo Cuarto de la Ley de Contrato de Seguros el cual establece: “Las empresas de seguros no podrán rechazar los siniestros con argumentos genéricos estando obligadas a notificar por escrito dentro del plazo indicado a sus contratantes, asegurados o beneficiarios de las pólizas los motivos que aleguen para considerar un siniestro no cubierto” toda vez que los motivos o cuestiones de hecho no son una norma, se refieren mas bien, a la manifestación material de acciones conductuales; en el caso de marras, el dictamen de Rechazo de la empresa se limitó a exponer con las frases siguientes: MOTIVOS DE HECHO: 1.- DECLARACIONES FALSAS, DOLOSAS U OMISION. 2.- FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE, siendo tales señalamientos escuetos, genéricos, pues no se especifica cúales son las declaraciones de falsedad, porqué son calificadas de falsas; cuáles son los hechos conductuales realizados por el asegurado que condujeron a la Empresa Aseguradora a calificarlas como Falsas y Dolosas, elementos que infieren una acción desde luego con sus efectos, y que se contraponen a una conducta de omisión, que puede ser culposa pero no necesariamente dolosa, requisitos necesarios que deben ser llevados al convencimiento del Juzgador; además, ameritan ser probados suficientemente, toda vez que la Empresa está anulando de pleno derecho un contrato de Seguros cuya póliza le había sido cancelada en su totalidad, había sido renovada por segunda vez, y adicionalmente está rechazando la indemnización al Asegurado; por lo cual, esta Sentenciadora difiera totalmente con el dictamen proferido por la Superintendencia de Seguros, quien suplió en su dictamen argumentos de Hecho de la Comunicación del rechazo de la Empresa Aseguradora, y que no forman parte del contenido del rechazo de la aseguradora, (cuestionado en su totalidad en este juicio, por el Actor Contratante Asegurado) para ratificarle la negativa del pago del Siniestro, excluyéndola de la responsabilidad de cumplir con el contrato suscrito; adicionándole, a su dictamen hechos que no contiene el Rechazo notificado por la referida Empresa Aseguradora, como es el caso de la causal esgrimida en el referido dictamen de la Superintendencia, de que el Asegurado no cumplió con su obligación de entregar los recaudos exigidos oportunamente, hecho que no contiene el escrito de Rechazo de Empresa, no constando a los autos ni una sola prueba que demuestren que se hubiese realizado la solicitud del recaudo correspondiente, de manera concreta, la consignación de la Copia Certificada de la Historia Médica ; al respecto el escrito de contestación de la demanda en el punto 6 de los hechos convenidos se expresa: “6.- Convengo en que en fecha 12 de febrero de 2003, el ciudadano J.M.T.S. acudió a la sede de mi representada a fin de hacer formal declaración del siniestro y consignar parte de los recaudos solicitados por ésta para el análisis de la procedencia del reclamo derivado del referido siniestro. En esa oportunidad quedó pendiente la consignación de la Historia médica llevada por el Centro Policlínico Valencia (Clínica La Viña), las cuales jamás fueron consignadas por el Asegurado.” En la NEGACIÓN ESPECÍFICA, complementa la afirmación que antecede con lo siguiente….”Lo cierto es que en fecha 12 de febrero de 2003, había quedado pendiente la consignación de la historia médica llevada por el Centro Policlínico Valencia…, razón por la cual mi representada solicitó directamente la historia médica, siendo obtenida la misma por la Dra. M.A. (médico de la compañía), después de muchos esfuerzos por cuanto la historia médica estaba extraviada…” Estos hechos se alegan en la contestación de la demanda mas no emergen del contenido del rechazo, de donde se señalan dos elementos que nada tienen que ver con INCUMPLIMIENTO DEL ASEGURADO en consignar oportunamente los recaudos exigidos, razón por la cual se concluye, en que los recaudos a los cuales hace referencia el artículo 16 de las Condiciones Generales de la Póliza, fueron consignados oportunamente, tal como fue debidamente probado, al ser consignados en originales en la prueba de Exhibición, por parte de la Aseguradora; por otra parte se observa del contenido del referido artículo de las CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA DE SALUD, (folio 269) que es reserva exclusiva de “LA COMPAÑÍA”, el derecho de hacer examinar por su propia cuenta y por los médicos que ella designe a cualquier Asegurado; así como también, de solicitar del Centro Clínico u hospitalario y a los médicos tratantes cualquier información o elemento de prueba que requiera para corroborar la información del Asegurado; se entiende que cuando la Compañía solicitó la historia médica, estaba haciendo uso del Derecho, que le viene consagrado en el condicionado, toda vez que su afirmación específica hace inferir que había dificultad para obtener la copia de la historia médica por cuanto estaba extraviada, hecho desde luego no imputable al Asegurado, mal podía entonces la Superintendencia de Seguros como organismo revisor suplir defensas o más bien hechos y razones no esgrimidos por la Compañía, a los solos fines de rechazar el Siniestro, razón por la cual se concluye con la sentencia proferida por el Tribunal Supremo de Justicia en Sala Político Administrativa, proferida en fecha 21 de noviembre de 2007 cuando estableció: “a) La falta de pago o la ausencia de respuesta por parte de la Aseguradora es una elusión de las Obligaciones; la respuesta o el pago fuera del plazo es un retardo y la respuesta negativa dentro del plazo pero conformada por argumentos escuetos para explicar el rechazo es un rechazo genérico” … (fin de la cita), que la Empresa Aseguradora incurrió en falta de pago, negativa fuera del plazo y argumentos genéricos subsumible en las hipótesis señaladas; por manera que, el siniestro no podía ser rechazado en los términos expuestos y especificados en estos dos particulares del fallo por lo tanto no queda liberada de su responsabilidad para cancelar los gastos reclamados, y ASI SE DECIDE.

SEXTO

Aunado a las razones anteriores, también observamos de las pruebas aportadas que la copia certificada de la Historia médica, fue solicitada por la Aseguradora tal como lo afirma en su contestación, razón por la cual, si el Asegurado entregó los recaudos a los cuales hace referencia el artículo 16 de las Condiciones Generales del Contrato en tiempo oportuno, no se encontraba en mora respecto a los mismos; de donde se infiere entonces que la respuesta emitida por la Compañía Aseguradora no se realizó en el lapso de los treinta (30) días hábiles siguientes previstos en el artículo 18 del mencionado condicionado, por lo cual se concluye en que el rechazo fue extemporáneo y ASI SE DECIDE.

SEPTIMO

Si bien es cierto, que hubo omisión de Información en cuanto al padecimiento por parte del Asegurado Contratante respecto a la BRONCONEUMONIA, también es cierto que opera a favor del Contratante el instituto de la INDISPUTABILIDAD por cuanto transcurrieron más de dos (2) años ininterrumpidos contados desde el comienzo o inició de la póliza que lo fue el 28 de marzo del año 2000, por aplicación del artículo 11 del condicionado de la póliza, concatenado con lo dispuesto en los artículo 117 del Decreto Ley del Contrato de Seguros; por lo tanto, pasados los dos (2) años ininterrumpidos la Empresa de Seguros no podía alegar como causal de rechazo la preexistencia, ya que para la fecha de la ocurrencia del siniestro que lo fue el 30 de enero de 2.003, había transcurrido el tiempo previsto y se encontraba en vigencia la segunda renovación; por lo tanto no resulta aplicable el alegato de la parte demandada en el sentido de que “por estar demostrada la mala fe del asegurado y el ocultamiento de información” no le resulta aplicable la Indisputabilidad ni tampoco las exclusiones temporales” toda vez que la cláusula contenida en el artículo 14 de las condiciones generales de la póliza de vida, de manera expresa exceptúa la anulación de la póliza de pleno derecho por declaraciones falsas, dolosas u omisión, cuando están presentes las estipulaciones establecidas en el artículo 11, esto es cuando ha transcurrido ininterrumpidamente el tiempo previsto en el referido artículo; en consecuencia la Indemnización reclamada ES PROCEDENTE y ASI SE DECIDE.

OCTAVO

Por todos los razonamientos expuestos en los hechos establecidos en esta motiva se concluye en que la Acción de Cumplimiento de Contrato intentada por el Accionante J.M.T., contra la Sociedad de Comercio SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A., ES PROCEDENTE, y en consecuencia PROCEDENTE también la reclamación del reembolso de lo pagado por el siniestro ocurrido al Asegurado Actor, debidamente indexada, toda vez, que el hecho notorio de la devaluación de la moneda sin lugar a dudas le ha restado valor al monto que en aquella oportunidad tuvo que ser cancelado a la clínica, no tiene el mismo peso monetario desde la fecha en que debió haber sido cancelada, unido al hecho de que deberá convertirse en bolívares fuertes, y ASI SE DECIDE.

V

DISPOSITIVO DEL FALLO

En mérito a las razones expuestas, este Tribunal Primero de Primera Instancia en lo Civil, y Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la Ley, declara CON LUGAR la presente acción por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO, propuesta por el ciudadano J.M.T., contra la Sociedad de Comercio SEGUROS NUEVO MUNDO, S.A., identificados suficientemente en autos, en consecuencia, se condena a la parte demandada a: 1.- Reembolsar la cantidad de DOCE MILLONES CUATROCIENTOS NOVENTA Y SEIS BOLIVARES CON CINCUENTA Y CINCO CENTIMOS (Bs. 12.496.000,55), monto de la suma pagada por la parte actora por la prestación del servicio medico requerido; 2.- Rehabilitar o incluir al Asegurado Contratante en la póliza de salud a que se refiere el presente escrito, cuya ultima renovación fue emitida el 21 de abril de 2003 y su vigencia abarca del 28 de marzo de 2003 al 28 de marzo de 2004, o en la que este vigente para la fecha en que la presente sentencia quede definitivamente firme; 3.- A indexar o corregir la suma anteriormente mencionada objeto del reembolso, como consecuencia de la perdida del poder adquisitivo de la moneda dado el fenómeno de la inflación, hecho notorio relevado de prueba para lo cual se ordena que dicha corrección monetaria se obtenga a través de experticia complementaria, la cual se tendrá como complemento de este fallo, y ASI SE DECIDE.

Se condena en costas a la parte Accionada, de conformidad con lo establecido en el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil.

Notifíquese a las partes de la presente decisión, de conformidad con el artículo 251 del Código de Procedimiento Civil.

Publíquese y déjese copia.

Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Bancario de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo. En Valencia, a los 15 días del mes de enero del año 2.010. Años 199° de la Independencia y 150° de la Federación.

…LA

JUEZA TITULAR,

ABOG. R.M.V.

LA SECRETARIA,

ABOG. R.V.A..

En la misma fecha se dictó y publicó la anterior decisión, siendo las 1:35 de la tarde.

LA SECRETARIA,

ABOG. R.V.A.

Expediente Nro. 49.753

R.M.V/Labr.